我国医疗责任保险推行的社会因素分析

摘要：在医患纠纷高发与医闹现象的畸形存在医患背景下，研究认为，医疗责任保险缺乏法律依据、自身机制不完善、工作队伍不专业、保险实际赔付和群众理想的差距等社会因素的存在，导致其存在的必要性和实际发挥的作用成反比，需要完善立法、成立专门调解立机构与精简查勘和理赔程序等方面增强补救能力。

关键词：医疗责任保险;医患纠纷;医疗立法;强制险制度;简化理赔程序

我国医疗责任保险推行的社会因素，是指包括群众认识、政府医疗稳定能力和发展能力、医疗机构自身的优化提升能力、保险从业机构的产品开发、推广和诚信等综合因素。其对群众疾病治疗、医疗科技及其机构发展、医疗保险业发展和社会稳定起到了积极地作用，但因限于群众认识、行业发展水平和机制缺陷，故在一定程度上并没有按照理想的方向顺利推行。

一、我国医疗责任保险推行的社会因素分析

医疗责任保险作为医疗制度的辅助或延伸性举措，其推行“需从医疗职业风险、法律政策、经济管理及社会因素”等方面加强[1]，也需要医患双方保持理性的态度和运用合情合理的方式寻求理解与共识。

（一）医患纠纷调解机制不完善。这是当前导致医患纠纷激化与长期化的原因之一。表现在两个方面：一是，缺乏专门的医患纠纷第三方中立调解机构。截止目前，全国各地几乎都没有设立专门管辖医患纠纷调解机构，一般都是在各地卫生局及其内部职能部门牵头下，与医院和其他如司法等部门人员的临时组合，既不能充分赢得患者及其家属的充分信任，也缺乏相关的展业知识和调解技能。二是，现有医患纠纷调解的制度或办法等缺乏操作性。主要表现为调解的介入时间选择、调解人员组织、医患双方代表组织与调解的地点选择，突出地表现为调解机构和医院的被动性，在患者方反映不强烈甚至不采取一些极端措施的情况下，没有哪个部门或医院愿意主动地去找患者方协商解决纠纷。因此，继续通过立法，“以无过错医疗损害补偿制度为基础创新医疗责任保险制度”[2]从根本上克服医疗责任认定、赔偿和纠纷，甚至根除医闹产生的土壤。

（二）医患信任度下滑。医患信任度下滑的成因，既有医院“‘以药养医’、‘以检养医’”的“‘创收’方式”的“集体逐利”，也有“医德的整体滑坡”导致的“患者的健康和经济利益”严重损害现象[3]患者也就想当然地对医院与医生一直保持着“性本恶”的“有罪推定”，进而催生了医疗责任保险运行的两种必要性：一是，维护医院公信。医疗责任保险及其从行业机构的存在和运行，让患者及其家属看到他们维权的希望，在有效地缓冲了患者与医院之间矛盾的同时，作为第三方中立机构的介入，既体现了医院的公益性，也从另一面维护和提升了医院的公信。二是，推动医德建设。医疗责任保险是能公平公正运用经济手段和制度保障，以第三方帮助的方式为医院和医生舒缓与分解各种压力，积极地加强个人医德反思，推动医生提高医疗专业技术和服务技能，减少医患纠纷提高医患信任度。

二、我国医疗责任保险推行的社会路径

医疗责任保险作为一种预警性、补救性措施，其社会实施既需要投保者的主动参加，也需要相关政府部门与其他现实需要的强制性推动。

（一）欧美发达国家的推行路径。根据国内现有文献资料，以欧洲、美国为典型案例，对其推行路径展开研究。欧洲以英国为例，在商业保险公司利润低且逐渐退出的情况下，由三个机构成立了英国医生互责任保险，投保采取自愿性和特殊情况的强制性并存制。美国作为发达国家的代表，医疗责任保险的功能如果国家的权力体制一样，存在着相互制约的分立情况，其中医疗责任监测所提供权威医疗责任保险、风险管理资讯与专业的法律服务，医师保险协会提供保险再教育服务，医疗保险服务公司提供保险费率厘定服务，在际的推行中同的州各有不同的规定。国整体上存在着强制、自愿和有条件实施的现状。

（二）医疗机构参险。根据我国目前医疗机构的存在类型与医患纠纷产生的实际情况，医疗机构参险是最切合国情的主要推行路径。首先，医疗机构投保商业保险。在我国主要表现以医院或其他具有治疗资质的研究所等为投保主体，把本单位所有的或保单合同内的各种医疗事故作为内容与条款，实现对医疗机构和患者权益的保障。其次，以行政区划为范围内的医疗机构成立自助基金。在各商业保险公司此类产品开发不成熟或队伍不健全的情况下，需要充分发挥地方政府的创造性，以卫生系统主管部门为牵头人，组织辖区内的医疗机构成立医疗责任自助基金，以分散和规避医疗责任给医疗机构带来的重大风险。另外，在商业保险公司经验不足的情况下，可以对基金或其他相关的资金，采取协会内或基金会员内的保险公司运作的机制。

三、我国医疗责任保险推行的建议

医疗、医学与健康是事关民生的重大系统工程，需要“政府、保险公司、医疗机构、患者”多方共同努力[4]，“从社会系统工程的角度”推动“我国医疗责任”走着中国特色发展之路[5]。

（一）特殊病种与特殊病人的强制性险种创设。如前述特殊病种和特护病人的特殊性，其自身以及病情变化的不确定性，带来各种了不可预知的风险，为维护、提高和激发广大医务人员的创新灵感、勇气和毅力，政府及其相关部门需要发挥主导作用，推动商业保险公司和医疗机构共同努力，在经过各专科的医学专家、法律界专家、保险业界专家与广泛征集患者意见或建议的前提下，确定哪些病种、哪些病人必须强制参险，以维护医院公信和医务人员的基本专业权益。其中，既可以是商业保险公司专门开辟新的保险产品，也可以是地方协会性的针对性即时组织。

（二）医患纠纷调解的制度和权威机构设立。当前具有操作性的建议有两点：一是，发挥政府的权威性。即有政府相关主管部门直接派生和多部门组织专门调解机构，根据我国的政府体制，可以有卫生管理部门直接派生，或者以卫生管理部门为主与其他相关部门联署办公，既有行政管理的性质，也有中立调解的性质。二是，发挥政府的主导作用。在政府相关职能部门的主导或牵头组织下，组织人员相对稳定的医学专家、律师、财会人士与保险业工作人员等，成立地处中立的医患纠纷调解机构，专职处理与调解医患纠纷，确保结果的公正性和权威性。

结语

我国医疗责任保险的推行，既有医患纠纷调解制度不完善、政府与医疗机构公信下降的倒逼，也存在对相关法制自身优化提升的需要，只有政府积极主动地发挥主导作用，积极地完善法制、政府政策与医患纠纷调解机制，推动保险业产品研发、医疗机构和相关法律部门的职能创新，同心同德，共同决策，以实现维护政府和医疗机构公信、社会公平正义、保险业的利润和广大群众生命健康权益的多赢。（作者单位：武汉大学社会保障研究中心）

参考文献：

[1]王琬.医疗责任保险需求分析[J].湖北社会科学，2008（11）：106-109

[2]吕群蓉.我国医疗责任保险现状分析及制度完善[J].暨南学报（哲学社会科学版），2014（7）：71-78

[3]瞿琨.完善医疗责任保险机制与重建和谐医患关系[J].探索与争鸣，2012（8）：24-26

[4]谭亭，蒲川.对我国医疗责任保险发展的分析与思考[J].现代预防医学，2009（21）：65-67，73

[5]李国炜.中美医疗责任保险之比较研究[J].医学与哲学，2005（4）：55-56

[6]张泽洪.新医疗责任保险的公信力分析[J].中国卫生经济，2013（8）：44-46