微量白蛋白尿在烧伤患者中的作用

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）指对正常分子量的白蛋白排泄病理性增加，达30～200 mg/L， 常规尿蛋白检查阴性仅能通过敏感的免疫测定法检出。MAU以前主要用来预测糖尿病及高血压患者肾脏和心血管事件，是反映肾脏病变和全身内皮系统病变的敏感指标。近来国外一些学者研究发现MAU出现在烧伤后急性期内，且随后的创面处理也会引起MAU，MAU可以反映烧伤后机体炎症反应及全身血管内皮细胞功能障碍的程度，对判断病情严重程度，了解预后及指导液体复苏，有一定的意义。本文就MAU在烧伤患者中的研究进展作一综述。

1 MAU与炎症反应及内皮细胞功能

Parving等[1] 1974年发现在高血压和糖尿病患者，MAU与放射性标记的白蛋白经毛细血管漏出增加有关，首先提出了MAU与全身血管对白蛋白的通透性增加之间的联系。后来，在手术、脓毒症等情况下也观察到肾脏和全身血管对大分子的通透性同时增加，放射性标记的白蛋白漏出明显增加，且与MAU的出现时间一致[2]，故有学者提出假设：MAU可以反映全身血管内皮细胞功能障碍。这一假设已被Jensen等[3]证实，MAU已被作为全身炎症反应的指标，可有效地预测多发伤、大手术、缺血-再灌注损伤、胰腺炎等危重病预后[4]。

严重烧伤是最典型的急性炎症反应刺激之一，可以导致全身炎症反应，血管内皮细胞功能障碍，蛋白和液体从微血管渗漏到间质。当烧伤面积超过全身体表面积（TBSA）的30%，24 h内会发生全身毛细血管渗漏，在烧伤创面蛋白渗漏增加100倍，而在没有烧伤的组织蛋白渗漏也增加5倍[5] 。全身血管通透性的变化，因为肾脏浓缩机制而在肾脏表现的更明显，表现为肾脏对血浆蛋白的通透性迅速而可逆的升高导致MAU，这与炎症刺激的严重度呈正相关，MAU超出正常3倍即提示严重的全身炎性反应[6]。Yew和Pal 等[7]发现烧伤患者的病死率随着MAU的升高呈非线性升高，MAU在15～20 mg/mmol病死率达到80%。

2 烧伤后MAU变化及与烧伤面积的关系

早期关于烧伤相关蛋白尿的研究主要用于评估肾功能不全，认为小分子量蛋白质丢失是严重烧伤管性蛋白尿的特征，轻到中度烧伤可以导致尿蛋白轻度升高，两周内恢复正常，不留长期肾脏后遗症[8]。与这些早期的研究相比，Vlachou等[9]采用免疫测定法发现MAU在烧伤后2 h最高，并在6 h内降至正常范围内，且结果与损伤程度、加重因素和创面处理密切相关。目前研究认为血管内皮细胞功能障碍和毛细血管渗漏发生在人体烧伤后2 h内，平均持续5 h。这一时间短于以前报道的6至24 h[10]。

烧伤体表面积（TBSAB）是影响烧伤患者预后的重要指标之一，有研究支持3度烧伤面积（FTB）是更好的预后预测指标[11]。近来一项研究发现MAU在烧伤后3 h和7 h两个时间点与烧伤体表面积呈正相关性，而有5个时间点（伤后3、4、5、6、7 h）与3度烧伤面积相关，这强调了3度烧伤的重要性，3度烧伤可以引起更明显而持久的MAU[9]。3度烧伤与预后及MAU之间的强相关性提示：3度烧伤可导致更严重的血管内皮功能障碍，而内皮功能障碍在全身炎症反应综合征和多器官衰竭和死亡中，起着核心的作用。

3 MAU与吸入性损伤及酒精中毒

烧伤过程中发生吸入性损伤常见且加重病情，也是预测预后的指标之一。研究发现吸入性损伤可引起血管外肺水增加， 增加全身微血管对蛋白和液体的通透性[12]。在烧伤后24 h，75%的毛细血管渗出可归因于肺微血管通透性增加[13]。Vlachou等[9]在排除烧伤面积影响下发现，吸入性损伤患者在伤后2， 3， 4， 5， 6和8 h的MAU明显高于没有吸入性损伤的患者 。MAU增加表明吸入性损伤不仅增加肺血管通透性，而且加剧全身炎性反应，导致全身内皮细胞功能障碍。数个研究表明，有吸入性损伤的患者液体需要量增加50% [14]。

50%的病例在烧伤前有急性酒精中毒，酒精中毒可使伤后8 h内平均MAU升高3～5倍，更易出现脓毒症，病死率明显增加，预后变差[15]，这与烧伤面积无关，可能的解释是酒精中毒患者的烧伤加剧急性炎症反应。中性粒细胞功能障碍和内脏血流减少已被证明起着主要的作用[16]，此外严重烧伤和酒精中毒可单独影响细胞免疫反应，联合打击很可能更加重急性炎症反应[17]。

4 烧伤创面处理对MAU的影响

烧伤后创面处理是烧伤治疗的重要组成，研究发现无论术前MAU正常与否，烧伤创面处理均会使MAU明显升高，且创面处理面积、手术方法及处理时间的不同对MAU亦有影响。创面处理时，平均MAU在30 min至1.5 h达到最大，保持升高2～3 h，一般在处理结束前降至正常[18]。Vlachou等发现烧伤创面切痂百分比与术前MAU值有明显相关性，且与手术0.5、1.0、2.0、2.5 h时平均MAU有相关性，故MAU升高程度与创面处理面积呈正相关。而进行焦痂切除术或削痂术的患者术中平均MAU要比伤口洗涤的患者高得多[9]。创面处理引起炎症反应导致MAU，说明全身微血管对促炎刺激反应的敏感性，其潜在机制尚不明确，可能是进一步组织损伤或菌血症的一种反应，而13%患者在创面处理后发生了菌血症[19]。

烧伤后首次切痂时间一直是过去50年的研究热点之一。近来有学者对烧伤后不同时间进行切痂术进行了研究，分为烧伤后48 h内、2～7 d、1周至1月和迟于1个月四个时间段。在手术进行1 h时平均MAU分别为2.3 mg/mmol、1.6 mg/mmol、3.4 mg/mmol和25.5 mg/mmol。 MAU变化最小的是烧伤后2～7 d的患者，伤后迟于1月手术的患者手术时MAU明显增高。故烧伤后2～7 d进行创面处理引起的炎症刺激和血管内皮功能障碍最小[18] 。研究证明早期烧伤切痂术的益处与机体免疫功能的恢复有关，而免疫功能的恢复得益于代谢异常的恢复和更低水平的内毒素水平[20]。临床利用MAU来评估全身血管功能障碍有助于术前评估，那些在术前MAU就升高的患者术中MAU也会明显升高，且发生脓毒症等术后并发症的机率明显高于术前MAU正常的患者[18]。

5 MAU对烧伤早期休克复苏的指导意义

大面积和深度烧伤患者需要大量液体来补充丢失的血管内容量，传统计算烧伤复苏需要量基于烧伤面积和患者体格，仅能提供急性期液体需要的粗略估计。许多因素可以使伤后液体复苏复杂化，包括创伤、酒精或药物中毒、大量使用安定和等[21]。基于在危重病等其他领域的应用，有学者认为MAU可能是理想的烧伤后炎症反应的临床指标，与复苏需要量相关，可以优化烧伤休克复苏，减少并发症。Vlachou等回顾性分析了26例烧伤患者第一个24 h的液体平衡和MAU，发现24 h液体平衡（液体复苏需要量）与伤后3 h MAU值、MAU升高时程呈正相关，而75%患者伤后3 h MAU值是可以获得的最早和最高值[9]。故Vlachou认为监测MAU可以为对抗炎症反应、制定理想的烧伤液体复苏策略提供一个有效的工具，特别是在有吸入性损伤和其他加重因素的大批量烧伤患者。然而，Amalia[21]的研究却未发现液体复苏量与MAU相关性，但由于存在明显的方法学缺陷，加之目前关于MAU与液体复苏关系的研究较少，故需要更多的研究来加以总结。

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（收稿日期：2012-04-11）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.10.030

作者单位： 225001 江苏省扬州市，苏北人民医院急诊科

通信作者：谈定玉，Email：

中华急诊医学杂志2012年12月第21卷第12期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.12

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