手术治疗跟骨骨折临床研究

摘要：近年来随着临床医学治疗水平的提高，跟骨骨折治疗方法逐渐增加，由于跟骨解剖机构及外形具有特殊性，治疗难度较大，同时术后极易出现创伤性关节炎、足跟痛、扁平足等后遗症，患肢功能恢复较差，因此临床医学关于手术治疗跟骨骨折的研究不断深入，为对其分型方法、手术入路、手术指征、不同类型跟骨治疗方法等进行研究，笔者对历年来手术治疗跟骨骨折的研究资料进行大量审阅、研究。

关键词：外科手术；跟骨骨折；研究进展；并发症

跟骨骨折在全身骨折发生率中占2%，在全部跗骨骨折中占60%，多由高处跌下、足部着地、足跟遭受垂直撞击等原因导致，由于手术方式、入路等选择对预后及患者生活质量有着较大影响，因此临床关于其治疗方法、入路方法、手术指征等方面存在较大争议。

1跟骨解剖及骨折分型

1.1跟骨解剖 跟骨共有6 个面、4个关节面，分别有前、中、后关节面，骰关节面在跟骨前部，在手术固定时，需要对伴随的骰关节损伤进行固定。上面有跟距前、中两关节面，中、后关节面间有跟骨沟，沟内穿行神经血管；全身重量大部分由跟骨后关节面承担。跟骨中部内侧有载距突，其周围附着关节囊、韧带较为坚强，因此当出现骨折时，多成为固定点。跟骨结构内侧厚、外侧薄弱，因此当受到垂直暴力时，跟骨常出现外膨及塌陷等，从而导致跟骨长度、高度等减少，宽度增加，致使术后出现畸形现象[1-2]。朱豪东等在研究中发现，跟骨宽度与轴长之比为0.45，高度与轴长之比为0.60，宽度与高度之比为0.76，各组数值较为稳定，因此能够为手术治疗提供一定的参考。

1.2跟骨骨折分型 目前临床报道的跟骨骨折有58种，而手术分型亦未统一。1952年，Essex Loprest在X线的基础上大致评估跟骨骨折移位，跟据距下关节是否受到累及分为关节压缩型骨折及舌形骨折两个类型，然而距下关节损伤严重程度难以得到准确反应；Sanders分型法是基于轴位CT及冠状位表现上提出，可对穿过后关节面骨折线数量及位置等进行明确反应，是临床最为常用分型方法，具有较大的应用价值，然而在跟骨体移位、跟骨前、中关节面、跟骰关节等情况描述较少，因此仍然存在一定的缺陷。

2跟骨骨折手术治疗

目前临床关于跟骨骨折的手术方法尚未统一，然而其治疗目标基本一致：①对距下关节后关节面外形进行恢复，解剖复位涉及关节面的骨折；②恢复跟骨高度、长度及宽度；③避免发生肌腱炎及跟腓撞击；④对于同时发生的跟骰关节骨折同时固定；⑤对Bohler角、Gissane角及后足负重轴线进行恢复，从而有效纠正内翻畸形。

2.1手术方式选择 跟骨骨折手术治疗主要针对明显的内、外骨折移位。目前临床关于关节内骨折治疗方式的选择仍然存在较大的差异，国内外多数学者认为SanderⅡ型和SanderⅢ型切开后内固定较好，而GustiloⅠ型、GustiloⅡ型关节内骨折患者需尽早清创并闭合伤口，在软组织水肿消退后可行外侧切口切开复位内固定治疗，而部分患者则认为伴随骨筋膜室综合征闭合性骨折及开放性骨折手术患者需要进行急诊手术。

2.2切开复位内固定 张海龙等对35例跟骨骨折患者（Sanders 分型Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型15例、18例、2 例）采用可塑形跟骨钛钢板内固定治疗，结果显示，12.8个月的随访期内跟骨骨折患者全部愈合，未出现螺钉松动、钢板折断患者，而患者Maryland 组评分优良率高达87.5%，由此可知，可塑形跟骨钛钢板内固定治疗跟骨骨折具有显著效果，同时比较符合跟骨的解剖形态，具有良好的效果[3]。切开复位在治疗中能够对骨折的形态进行直观观察，良好实现解剖复位，同时有助于早期功能训练的开始，然而该手术治疗剥离软组织范围较广，损伤较大，由此可知，临床治疗时根据骨折情况选择合适的手术时机、内固定材料及最佳手术入路有着重要的作用。

2.3撬拨复位术 刘洋等在对跟骨骨折不同的患者进行治疗时分别给予撬拨复位外固定和切开复位内固定治疗，结构显示，两种手术方式均有较大的实用性，然而在Sanders Ⅳ型骨折的治疗中，撬拨复位外固定患者固定较差，由此可知，在手术时手术方式的选择需要根据骨折类型选择；闭合撬拨复位经皮空心螺钉内固定治疗亦是临床常用手术方式，相较传统手术，其具有术中出血量少、手术时间短、术后并发症少等优势，然而在对Sanders Ⅳ型骨折治疗时，效果仍然较差[4-5]。

2.4外固定支架 外固定手术方式较多，主要有组合式外固定架、撑开式复位外故定等，段显亮等研究认为在SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折的治疗中，组合式外固定架固定及切开复位钢板内固定等效果基本一致，然而前者术后预防并发症具有显著优势；撑开式复位外固定架微创在跟骨骨折的治疗中具有简便、微创、设计合理，效果显著，同时术后并发症较少，值得临床使用[6-7]。然而外固定支架存在钉道松动、感染、固定失败等优势，因此在局部软组织条件差、开放性跟骨骨折的治疗中可使用，可作为钢针、螺钉等内固定的辅助治疗。

2.5关节镜技术 关节镜技术是跟骨骨折的主要微创手术方式，相较CT及X线检查具有显著的优势，能够促进骨折的手术疗效及复位质量的提高，同时拆除跟骨内固定时通过关节镜检查，能够在微创条件下进行游离小片、关节内纤维粘连及软骨整形，同时可对距下关节融合术进行指导[8]。贾斌在对19例跟骨骨折患者（22足）进行治疗时，在关节镜辅助下进行撬拨复位经皮可吸收钉内固定治疗，效果显著，具有显著的临床价值，作者认为在关节镜下行内固定手术在舌形骨折等较为简单的SandersⅡ型骨折的治疗中有着显著的优势，而在关节镜下亦可对关节腔内较小的碎骨片进行清除，临床效果较好[9]。然而关节镜手术对关节镜操作技术及设备要求较高，因此普及难度较大，同时手术指征具有一定的局限性。

2.6距下关节融合术 刘方刚等在对三关节融合术、距下关节融合术等3种手术治疗跟骨Sanders Ⅳ型骨折的效果进行研究时发现，前两种手术效果显著。然而关节融合术治疗Sanders Ⅳ型骨折时亦可对周围关节造成影响；而Rammelt等在研究中发现，出现Sanders Ⅳ型骨折的年轻患者，尽量以一期切开复位内固定术促进跟骨解剖外形的恢复，对于术后出现关节炎患者行二期关节融合术治疗[10]。

3总结

近年来随着跟骨骨折临床研究及实践的深入，骨折方式方式研究不断增加，跟骨骨折治疗水平不断提高，取得了显著的成就。然而手术存在指征局限性，术后切口裂开钢板外露等并发症的发生使得手术推广受到一定的局限性，因此在跟骨骨折手术的治疗中，医护人员要术前充分准备，术中合理操作及护理，术后采取有效措施预防并发症的发生，从而提高手术的操作水平，而随着手术技术的提高，跟骨骨折的治疗方式必将越来越多，治疗水平必能显著提高。

参考文献：

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