浅谈ICU患者胸腔积液的病因及穿刺安全性分析探讨

摘要：目的 探讨icu患者胸腔积液的发病原因及穿刺治疗的安全性。方法 回顾性分析178例重症监护室患者胸腔积液的病因及其分布特点。评价胸腔穿刺的安全性。结果 积液位于双侧98例，左侧34例，右侧46例。抽胸水的66例中，漏出液32例，其中低蛋白血症16例，心衰7例，肾衰3例。低蛋白合并心衰及肾衰6例；渗出液16例，其中肺炎旁或脓胸8例，恶性胸腔积液4例，可疑结核性4例；难以确定18例，均为同时伴有心衰、低蛋白血症、炎症及恶性肿瘤等。入住ICU 1w后发现的54例胸腔积液，抽胸水12例，10例为漏出液。B超定位后抽胸水66例，有创通气下抽胸水56例，计114次，平均2.04次/例，无创通气下抽胸水10例，计18次，平均1.8次/例，抽液次数共132次。结论 低蛋白血症及心衰是入住ICU后胸腔积液的主要危险因素，重症患者尤其是合并应用机械通气患者、心功能不全患者易发生胸腔积液，建议对ICU患者定期查B超，发现胸腔积液时可在B超引导下进行胸穿检查，做到早期诊断和治疗。

关键词：心力衰竭；胸腔积液；低蛋白血症

胸腔积液病因复杂、病情较重，漏诊和治疗延误的情况时有发生，导致入住ICU的时间延长、费用增加，甚至严重影响患者预后。2009年12月～2013年12月，我们对ICU患者合并胸腔积液的病因及胸腔穿刺的安全性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择同期人住呼吸ICU、经体格检查或胸片疑及胸腔积液并经床旁B超证实的患者178例，男96例、女82例，年龄42～94岁，平均70.08岁，经B超证实并抽水66例。机械通气142例（其中有创通气86例、无创通气32例，有创通气后继续无创通气24例），未行机械通气36例。基础疾病：COPD 62例，肺炎54例，心衰24例，支气管扩张8例，肾衰6例，肺癌、肺栓塞、矽肺、肺纤维化、神经肌肉疾病各4例，胸腔积液待查2例，其他2例。

胸水经体格检查发现52例，经胸片或肺CT首次发现126例，合并腹腔积液32例，合并心包积液28例。入住ICU前发现胸水72例，入住ICU后发现胸水106例（其中1w后出现胸水54例）。双侧胸腔积液98例，左侧34例，右侧46例。抽胸水的66例中，漏出液32例，其中低蛋白血症16例、心衰7例、肾衰3例、低蛋白合并心衰及肾衰6例；渗出液16例，其中肺炎旁或脓胸8例、恶性胸腔积液4例、可疑结核性4例；难以确定18例，均为同时伴有心衰、低蛋白血症、炎症及恶性肿瘤者。入住ICU 1w后发现的54例胸腔积液，抽胸水12例，10例为漏出液。

1.2方法 B超定位后抽胸水66例、132次，抽液5～l800 ml。其中有创通气下抽胸水56例、114次；无创通气下抽胸水10例、18次。术后胸片检查发现气胸4次，为多次抽胸水（分别为第3次和第6次）后发生，经胸腔闭式引流后治愈。

2 讨论

主因胸腔积液入住ICU的患者很少，但入住ICU后发生胸腔积液十分常见。对于危重患者如果不能及时诊断出胸腔积液，在应用机械通气时将使肺顺应性减低和气道压增加，导致不良后果。关于ICU中胸腔积液的发生率，文献报道的差异很大，从8%～60%不等[1]，这主要与ICU收治对象以及临床医生对胸腔积液的重视程度和检查方法有关。由于重力的影响，在立位X线胸片上，胸腔积液通常积聚在肋隔角和下肺野，可见明显的胸膜增厚；而平卧或半卧位摄前后位胸片时，由于胸腔积液的移动，胸部X线征象会发生明显改变。由于ICU卧床患者大多只能接受床旁前后位X线检查，因此和摄片质量的影响常导致诊断不足或诊断过度。此外，被原发病的严重病情所掩盖，查体不仔细；超声、CT检查受限制；开展胸腔穿刺存在顾虑也是造成ICU患者胸腔积液漏诊和治疗延误的主要原因。结核、肿瘤、低蛋白和心功能不全等疾病常可并发胸腔积液，应用机械通气后胸腔积液的发生率也可明显增加。本组入住ICU lw后发现的54例胸腔积液均为行机械通气者，提示机械通气与胸腔积液的发生有关。这与机械通气时引发血流动力学变化有关，另外胸腔积液的发生还与机械通气的模式及参数有密切关系。入住ICU前的胸腔积液病因前3位依次是结核性、恶性、外伤[2]，另外心衰、炎症、肝硬化、肾功能不全等亦为常见因素。本组ICU患者的病因依次为低蛋白血症、心衰、炎性、肾衰、恶性及结核性，另有18例胸水性质介于渗漏之间，其机制可能是抗心衰治疗胸液吸收过程中，胸液中蛋白质被浓缩，或与反复多次抽取炎性渗出有关；炎症痰栓或肿瘤压迫支气管造成肺不张，使同侧胸腔内压降低，或心包受累使体循环毛细血管内压增高，以及营养不良、低蛋白血症使毛细血管血浆胶体渗透压下降，引起体液流人胸腔有关[3]。过去曾认为，机械通气可加重心脏的负荷，心肌梗死、心衰患者要慎用机械通气；随着技术的进步，现在认为机械通气引起胸腔内压增高，调整了左室充盈压，左室后负荷下降，平均动脉压增高，从而改善冠状动脉的灌注，同时机械通气可减少肺水肿的液体外渗，通过改善血氧分压和减少呼吸肌做功使患者全身状况缓解，对心肌梗死患者是适用的。但它可能带来血流动力学的改变，引发胸腔积液的并发症。

综上所述，我们要警惕重症患者尤其是应用机械通气患者发生胸腔积液，应定期行B超检查，发生胸腔积液时可在B超引导下行胸穿检查，做到早期诊断和治疗。同时要注意加强心脏基础疾病治疗，改善心功能，对防治胸腔积液也是至关重要的。

参考文献：

[1]Azoulay E.Diaguoais and management of pleural effusion in critical-ly ill patients[J].Revue des maladies respiratory，2005，2（Ptl）：71-79.

[2]周一平，叶又蓁，孙志强，等.909例胸腔积液病因与诊断分析[J].新医学，2005，36（6）：327-328.

[3]穆魁津.胸膜疾病[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：167.