有关我国医疗改革中的政府职能研究

2005年11月,中央电视台《新闻调查》节目报道了哈尔滨医科大学第二医院在67天里收取患者翁文辉医疗费550万元的事件,引起了举国上下的关注,该事件也成为2005年影响最大的医疗纠纷案。该事件曝光以后,社会各界的评论铺天盖地,之后更是带出了诸如深圳天价医疗案之类的一系列案件,中国的医疗业顿时成了众矢之的,医患矛盾大有一触即发之势。在激烈争论的同时,人们几乎同时想到了一个问题,“天价医疗案”为何会屡屡出现,这就是中国20多年来医疗改革的结果吗?人们的思考重点又落到了医疗体制改革上。我国进行了20多年的医疗体制改革,但改革的结果却不能令全国人民满意,人民“看病难”、“看病贵”的问题比之以前更为突出,正如国务院发展研究中心在其报告中所说的那样“改革开放以来,中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展,但暴露的问题更为严重,从总体上讲,改革是不成功的。”

一、我国医疗体制改革的历程

20世纪80年代,为配合改革开放的大局,我国的医疗卫生行业开始了打破“大锅饭”的体制改革,目标是为了解决全国人民看病难的问题。随着改革开放的深入和市场经济体制的确立,到了90年代,我国的医疗卫生体制的改革也进入了一个新的阶段,医院的产权改革成了改革的重点,产权改革的目标是要建立以公办医院为主体、多种所有制医院共存的医疗市场。随着产权改革的深入,私营医院、民营医院开始大量涌现,原有的国营公立医院也在坚持国家控股的前提下积极实行市场化的运作,与此同时政府对医疗卫生行业的财政投入也持续减少,“以药养医”的医院生存机制形成并迅速成为占主导地位的模式。从80年代医疗卫生体制改革开始,到1999年《医疗机构管理条例》出台,再到2000年《关于城镇医药卫生体制改革的指导思想》的公布,一直到国务院发展研究中心报告公布之前,中国医疗卫生行业的市场化程度越来越高。然而与此形成鲜明对比的是,国民看病难的问题不仅没有得到解决,反而越来越突出、越来越严重。据卫生部2004年12月公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示,由于经济原因,我国有48.9%的居民生了病不去医院,在去医院看病的患者中,有29.6%的该住院的不住院,造成这种局面最直接、最根本的原因就是医药费太贵,远远超出了我国大多数居民的承受能力。有记者在郑州市统计局城调队得到这样一组数据:2004年,郑州市人均年医疗保健费用支出为618元,而1984年,郑州市人均医疗用品和药品费用支出为2.52元,在这20年里,郑州市城镇居民人均年可支配收入增长了14倍,人均消费支出增长了11倍,但人均年医疗费用却增长了244倍。"①

医疗体制改革的目的是解决“看病难”问题,使全民族的健康水平获得最大限度的提高,然而二十多年来的改革结果却是越来越多的人因为医疗费用的日益昂贵而看不起病,这使得我们不得不承认我们的这场改革中出了偏差,是不成功的。但挫折并不可怕,我们的改革就是在不断的摸索中前进的,关键是我们要找出我们失利的原因,为我们下一步的工作提供借鉴。

二、我国医疗体制改革失败的原因分析

究竟是什么原因引起了这些问题?我国学术界对此的讨论焦点集中在“是不是市场化应该对改革后医疗体制的弊端负责”。一些学者将医疗体制改革后出现的问题归咎于“市场化”。有的认为,“市场化”使得医疗费用大幅攀升,医疗服务非常不公平。医疗资源利用率低下,人们的健康指标停滞不前,甚至恶化。有的认为,商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事务发展的规律。还有人甚至主张逆转社会医疗保险的改革实践,恢复并扩展公费医疗体制。“要想成功地解决问题,就必须对正确的问题找出正确的答案。我们经历失败常常更多地是因为解决了错误的问

①邢进、张志颖,《全国医改郑州现状调查》,中国网,2005年8月4日。

题,而不是因为我们为正确的问题找到了错误的答案。”

笔者认为,简单将板子打在“市场化”上并不合理。如果按这样的诊断“开药”,那么我们无疑又会回到缺医少药的时代。严格地说,医疗体制的市场化有两方面的含义:一是指医疗保险的“市场化”,即民营的甚至商业性的医疗保险主宰医疗保障体系。二是指医疗服务的“市场化”,即医疗服务提供者的主要收入来源为服务收费而非国家拨款。

循着以上思路,笔者认为,我国20多年的医疗体制改革并没有真正呈现“市场化”的特点。具体而言:

(一)我国医疗体制的市场化程度比较低。“市场经济”是公平竞争的自由经济,为此,政府要转变行政观念,置身于直接的市场经济之外,要实现行政职能的公共化,政府行政的行为公开化,政府政策的公平化,要尊重、支持、保护独立的经济法人的主体地位,并广泛实行普惠制。“市场化”过程中,各个经济主体地位应该是平等的,主体间竞争应是公平有序的,但民营医院与公立医院的待遇并不相等。据统计,目前我国公立医院拥有的床位、设备、医务人员等医疗资源仍占全国医疗资源的90%以上,多渠道办医的格局远未形成。①社会资金进入医疗卫生领域比较困难的原因是,卫生部将公立医院定为非营利性,照章缴税,不给补贴,所以民营医院难以与公立医院展开公平竞争。我国公立医院尽管从名义上被认定为公益性,但实质上早已与营利性别无两样。中国各级医疗机构大多数是公立医院即公益性的医疗机构,但在投入补偿机制不到位的情况下,它们在经营上具有明显的趋利性,而民营机构中却有相当多的非营利性组织。也就是说,“产生

了一种反常的结果:在其他条件不变的情况下,私人企业中的个人活动最有可能符合公共利益,而在行政机构中,人们却最有可能恣意追求最大化个人利益。”②

(二)我国医疗体制的法制化程度比较低。财政部财政科学研究所所长贾康博士在“医疗卫生体制改革:评估与展望”改革形势分析会上,举过一个例子:一个遇车祸需要输液的人,半夜需要输血,家属还缺100元,拿手机手表作为抵押,医院工作人员仍然不给输血。他认为,这不是“市场化”,而是“过度官场化”。美国是一个医疗体制高度市场化的国家,医院对需要急救的病人严格遵循“救人第一”的规则。实际上,一些位高权重的人可以通过走门子、托关系,甚至利用其对医院拨款的控制权,享受特殊服务在我国早已屡见不鲜。除此之外,像医院管理松弛、制度不完善、财务管理混乱、小金库较普遍、假药假医生和黑市医院屡禁不止这些现象,都表明我国医疗体制改革不是法制的“市场化”。

(三)尚未形成合理的利益调节机制。我国的医院和企业有共同的利益机制———药品加成政策。换言之,购进的药品和器材价格越高,医院的加成收入就越多。这就直接导致了广大群众要在收入十分有限的条件下,承担昂贵的医药费,

而医疗人员却可以依靠“供方诱导”获得不合理收入。医疗人员与患者间的博弈能力严重不对等。所以,我国医疗体制改革的“市场化”远未起到形成合理的利益调节机制的作用。

以上种种不正常现象说明,我国医疗体制改革中出现的问题的实质是没有真正“市场化”。更明确地说,是政府失职,即政府在职能定位过程中,没有从根本上处理好政府、社会与市场的关系。

三、政府在医疗改革中的职能界定

“市场化”诊断面临的最大问题就是把“市场”和“国家”的关系简化为二元对立关系。“国家对市场”、“监管对竞争”这些二元对立概念已经无法用来应对医疗体制的复杂性。一些学者没有完全理解“市场化”概念的内涵,更使得政府职能被错误地认为与市场对立。

所以,我国医疗体制改进的出路在于如何将“真正的市场化”嵌入政府职能。应该将政府对于医疗体制管理上升到从整个公共管理思考的层面。

那么,如何将政府职能与市场化更好地结合呢?有学者认为,政府可以把掌舵的角色委托

①宋伟,《医改,市场化错了吗?》,人民网,2006年8月29日。

②周志忍,“当代政府管理新理念”,《北京大学学报(哲学社会科学版)》,2005年第3期。

或授权给更适合的公共部门或者私人部门中的机构,政府只负责组织掌舵者和划桨者。在多中心治理结构中,可能有的主体为:政府、企业、第三部门和个人。政府应该做的事就是“穿针引线”,把稀缺的公共资源结合起来以达到让人民群众享受更好的医疗服务的目的。为此,政府要依靠多方力量来进行公共物品的供给,政府、企业、第三部门和个人都将可能成为公共物品的供给者。不同主体各有其适合的领域:政府在政策管理、规章制度、保障平等、防止歧视或剥削、保障服务的连续性和稳定性以保持全社会的凝聚力等方面更胜一筹;企业界则在完成经济任务,创新、推广成功的经验,适应迅速的变化,抛弃不成功的和过时的活动,完成复杂的或技术性任务方面更胜一筹;第三部门则在完成微利、无利可图的任务以及牵涉贯彻道德准则和个人行为职责的任务方面更胜一筹。

笔者进而认为,政府在医疗保障体制的职能应该是:充当保险者,建立普遍覆盖的医疗保障体制。政府在医疗服务提供体制的职能应该是:充当购买者,约束医疗服务的费用上涨;充当规划者或资源配置者,建立健全初级医疗服务体系;充当监管者,抑制医疗服务中的市场失灵。

(一)政府充当保险者,建立普遍覆盖的医疗保障体制

世界卫生组织2000年认为,我国医疗费用负担公平性在全球排名倒数第四。农民工、下岗人员、伤残者等社会弱势群体往往无法享受最基本的医疗保障。只有建立普遍覆盖的医疗保障体制才能解决“看病难”的问题。但这不等于公费医疗模式,即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务埋单。实际上,我国20世纪80年代的医疗保障体制就是这样一种形态。它的缺点就是政府无法负担过大医疗费用。我国医疗体制20多年“市场化”改革的直接动因就是减少政府在医疗服务上的支出。

商业医疗保障体制则会使众多营利性的医疗保险公司把竞争的焦点放在风险规避上,而不是放在降低成本和提高服务质量上。换言之,作为医疗服务购买者的保险者运用保险精算技术力图以最大概率把医疗风险较高的人排除出去。但是,投保人可能会隐瞒自己的健康状况,这又进一步促使保险公司提高保费以规避风险,最终使真正需要保险的人无法为自己投保。可见,商业医疗保障体制也不够理想。

由上可知,在现行社会保险的制度架构中,通过制度调整实现全民医疗保险便成为可行的选择之一。就城市医疗保险而言,政府应加快立法工作,将日益增多的自由职业人纳入保险范围,并通过加强社会保险费的征缴力度来提升医保的统筹层次,改变农民工不能异地受益的现状。同时,将医疗救助基金与保险基金整合,形成医疗服务的单一购买者,以利于控制费用。农村的医疗保障应该将现行新型合作医疗体制从自愿性改为强制性。对于农民如何缴纳医疗保险费及费率的确定,尚需要进一步研究。

(二)政府充当购买者,约束医疗服务费用上涨

医疗体制公平性要建立在服务提供者、病人、购买者三方相互制约平衡的基础上,这也正是好的医疗体制所要达到的目标。但目前的情况却是参保者(病人)在求医时,必须先行支付全额医疗费用,然后再向医疗保障部门寻求报销。这样一来,服务提供者就没有动力去考虑其提供的服务质量。所以,作为购买者的医保管理机构,应将工作重点放在如何控制病人费用上升上,通过与服务提供者制定契约对其收费种类、收费数额等进行控制。

同时,政府应该促进保险公司服务的竞争化,即一个保险公司与多个服务提供者以契约方式整合为一体。各保险公司之间是竞争的,与特定保险公司签约的服务提供者之间也是竞争的,保险公司根据服务提供者吸引顾客的多少来支付费用。这样,就会迫使提供者降低服务费用。

(三)为了有效配置资源,政府应将医疗服务提供者划分为不同层 次

现有医疗体制没有对全科医生、专科医生进行划分,造成原本有限的医疗资源更大的浪费。初级层次是全科医生负责,政府应该大力引入民营资本。中级层次与三级层次是专科医生负责,政府对前者可以选择非营利性的民营机构,对后者则应以直接开办大医院的方式介入。全科医生处理一些日常病例,通常不涉及“性命攸关”的问题。引入竞争性民营资本,不仅可以填补公益性医疗资源的不足,也有利于提高医疗服务质量。按照新公共管理的理论,引入内部市场,将提供公共服务人划分为生产者和购买者两方或“公对公”的竞争,这样在政府组织内部便产生了“生产者”和“消费者”两个角色,或促使内部组织间进行竞争,达到提高服务质量的效果。

1992年,英国政府把原来给医院的大部分款项拨给家庭医生。医院的手术和住院明码标价,形成医疗服务的内部市场。家庭医生与病人协商选择医院,然后从自己的预算中向医院交付费用。初级医疗机构可以按社区进行建设,当全科医生认为病人确有需要时,再转入二级治疗,这主要由非营利性民营机构组成,情况较为危重且有特殊病情的病人最后会转入由国营医院为主构成的三级机构。病人也可以越级就诊,但会受到相应的约束。政府的作用是保证民营机构发展的环境,并且以监督市场运作状况为核心。同时为保证公平性,政府对困难群众发放特别消费券,病人凭此就诊,而全科医生则按一定比例从政府有关机构用消费券换取现金。

(四)政府为了保证上述职能的顺利完成,需要充当监管者,抑制医疗服务中的市场失灵,这主要通过社会管制来完成

管制(regulation,也译为规制)是指为弥补市场失灵,政府的行政机构依据一定法规对企业行为进行干预。它分为经济性管制(economic regulation)和社会性管制(social regulation):前者是政府对特定行业如自然垄断行业和金融业的干预,后者是政府为了保护广大消费者、雇工及公众的健康和安全而对产品和服务、广告、工作场所及环境质量进行的管制。20世纪70年代以前,国外政府管制的实践和理论研究的重心放在经济性管制上。20世纪70年代以后,各国一方面相继进行了放松管制的改革运动,另一方面,社会性管制越来越得到重视和加强。“当前,在我国向市场经济转轨的过程中,各种假冒伪劣商品、坑蒙诈骗活动、企业忽视和损害职工的健康和安全的行为以及污染和破坏环境的行为大有泛滥成灾之势,从而对广大的消费者、劳动者和公众的健康、生命安全及生活环境造成了极大损害,并严重地影响了我国市场经济的健康发展。解决此类市场失灵问题,规范市场经济秩序,已成为我国下一步改革和发展的一项重要任务。所以,借鉴和比较研究有关政府社会性管制理论,对于促进我国政府的社会性管制职能的转变,推进我国市场经济的健康发展,从而改进我国人民的生活和工作质量,都具有十分重要的意义。”

具体到我国医疗体制,政府的社会性管制内容主要有:一是医疗服务市场进入和退出控制;二是竞争行为;三是市场组织;四是从业人员待遇;五是医疗服务数量;六是医疗服务与质量控制。

“公共管理的实践具有动态性和多样性的特征,分为政府管理和社会治理两个阶段,在发展的谱系上呈现出政府管理的集权化、政府管理的民主化、政府管理的社会化、社会治理的自主化和社会治理的多中心等五个模式。”“推动公共管理阶段和模式演进的动力,就在于公共管理理念实现从政府本位到社会本位的跨越。”国内一些学者仍未摆脱集权化模式的局限,不自觉地认同政府单向、自上而下地对社会进行控制,忽视了除政府之外的社会主体的重要性。

有鉴于此,笔者期待新的典范革命,即政府部门能够和私营部门、第三部门或公民个人等众多公共行动主体彼此合作,在相互依存的环境中分享公共权力,共同管理公共事务。就是“一种以公共利益为目标的社会合作过程———国家在这一过程中起到了关键但不一定是支配的作用”。

总之,要用一整套市场导向、顾客导向、战略导向和绩效导向的新型管理理念和管理模式,以重塑传统的以命令服从关系为基础的科层官僚制组织的管理文化和管理机制。为了在医疗服务配送体系中更好地平衡政府与市场、公平与效率的关系,更有效地保护和增进社会公共利益,必须引入新型管理理念和服务模式,也就是加快市场化的完善过程。当然,这并没有改变政府管制作为社会秩序的塑造工具所具有的权威性和强制性属性。市场机制植入政府管制系统不过是为了使政府管制者能够更有效地扮演自己的管制角色,从而充分地保护市场自由,促进市场活力,同时充分地保护和增进公民的健康、安全。

参考文献

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