PPH术后并发症分析

摘要：目的 探讨吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH）术后并发症的发生情况。方法 回顾分析我院2010年1月～2014年3月采用PPH治疗325例环状痔病例的临床资料，统计分析术后并发症发生情况。结果 术后随访6～48个月，吻合口出血9例（2.8%），给予再次手术缝扎止血；疼痛78例（24%），对症治疗缓解；吻合口狭窄5例（1.5%），予以扩肛或手术治疗；术后复发12例（3.7%），7例再次行PPH治疗，5例保守治愈。结论 PPH治疗环状内痔及混合痔手术安全有效，并发症少，值得推广。

关键词：吻合器痔上粘膜环切钉合术； 环状内痔； 环状混合痔； 术后并发症

1998年，意大利外科医生longo[1]根据Thomson的"肛垫下移学说"理论，首先报道应用吻合器痔上粘膜环切钉合术治疗环状脱垂内痔及混合痔，能够同时纠正异常增厚、脱垂的肛垫和切除部分粘膜组织，随后许多临床研究证实该手术术式治疗环状痔核的有效性。随着PPH被人们广泛认可，PPH手术并发症情况也逐渐引起人们的关注。本研究对我院325例PPH治疗环状痔核进行回顾性研究，以探讨PPH并发症及临床处理情况，进一步探讨PPH治疗环状内痔和混合痔的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2010年1月～2014年3月采用PPH治疗环状痔患者325例，其中男188例（57.8%），女137例（42.2%），年龄22～76（平均55.8）岁，病程2～40（平均17.8）年。既往78例患者有外痔切除或行混合痔外剥内扎手术治疗。

1.2方法 腰麻后取膀胱截石位。扩肛后探查再次证实术前诊断，碘伏球消毒肛管及直肠，3把组织钳均匀钳夹牵拉肛缘皮肤，石蜡油充分，置入肛管扩张器，丝线缝合固定，通过荷包引导器，在齿状线上方约2～3cm处，3点位开始在直肠粘膜下层环形缝合荷包一周，一般缝合5～6针，9点位置带线1根准备吻合时牵拉，旋开吻合器并置入肛管，使头端位于荷包环上方，收紧荷包线并打结，线钩辅助下从吻合器侧孔分别引起荷包线和对侧牵拉线，拆除肛管扩张器固定线，取出肛管扩张器，回纳痔核，旋紧吻合器同时持续牵拉缝线，指针进入绿色区域后，打开保险击发，压轧30s后旋松退出吻合器。检查吻合口有无出血，出血点予以8字缝扎或电凝止血。检查切除的黏膜环是否完整。术后常规以纱布卷填塞压迫，合并外痔行痔核切除12例。

2 结果

325例PPH患者，术后吻合口出血9例（2.8%），部疼痛78例（24%），吻合口狭窄5例（1.5%），术后复发12例（3.7%），无直肠阴道瘘及直肠穿孔等严重并发症发生，平均住院（4.8±2.2）d。

3 讨论

3.1吻合口出血 出血多发生在术后24～48h内，虽然每例患者在手术结束前确认吻合口无出血，但经过再次手术探查证实存在吻合口出血，多为吻合口渗血，如搏动性出血及吻合口撕裂出血多可在术中发现，总结原因如下：①反复进针刺激易形成粘膜下血肿，吻合后易出现创缘出血；②吻合过深或过浅均易发生出血，过深达肠壁固有肌层，在收紧荷包线时，肠壁全层被牵入吻合器内，形成全层切除，易损伤肠壁外血管，形成大出血，过浅未达到粘膜下层，牵拉入组织少，易撕裂肠壁粘膜；③吻合器击发力度不够，未完全切割粘膜，移出吻合器过度牵拉，易导致吻合口撕裂；④吻合时暂时闭塞的小血管术后再次开放，引起出血。处理方式是提高手术技巧，避免反复进针刺激引起粘膜下血肿，缝合适不宜过深过浅，术后仔细检查吻合口情况，可疑部位缝扎牢靠。朱军[2]报道2152病例吻合口出血45例（2.1%），与本组9例（2.8%）发生率相当，9例患者再次手术探查行"8"字缝扎预后良好。

3.2疼痛 虽然PPH理论上为无痛痔切除手术，但是临床观察中有太多患者术后出现疼痛，潘茂华[3]总结179例PPH患者术后疼痛难忍15例（8.4%），徐小平[4]报道84例（23.5%）患者出现轻中度疼痛，本组78例（24%）患者术后疼痛，应用达路及间苯三酚止痛治疗可缓解，少数患者应用曲马多、杜冷丁等药物止痛治疗，术后严重疼痛多发生在术后24h，归其原因有以下几点：①过度扩肛导致皮肤及内括约肌损伤；②进针吻合过深，部分内括约肌被切割；③荷包过低，累及齿状线以下皮肤组织；④外痔静脉团剥离不完全，切缘不规整，部分皮肤组织被缝扎；⑤吻合口水肿，继发感染等。因此要减少术后疼痛，必须保证吻合口在齿状线上方2～3cm，吻合深度在粘膜下层，扩肛时要轻柔，术中皮缘尽量少牵拉，少钳夹，痔静脉团要完全剥离，有血栓者必须予以清除，有效的减少术后水肿疼痛，术前保证清洁洗肠，减少术中及术后吻合口污染。

3.3狭窄 多为吻合口狭窄，分析原因：①外痔切除过多引起瘢痕收缩；②吻合口位置过高，荷包缝过深，且缝合不在一个水平面，伤及肠壁肌层；③处理吻合口出血时"8"字缝扎组织过多；④吻合钉脱落不全，吻合口水肿、溃疡及感染等。预防措施为外痔皮肤修剪不宜过多，荷包缝合适度，止血时缝扎组织不宜过多，必要时预防应用抗生素，早期吻合口狭窄可通过扩肛解决，多数患者可治愈，如狭窄严重需要性狭窄环切开手术。本组5例术后2～4w出现排便不畅，甚至排便困难，可触及明显狭窄环，4例通过多次扩肛治疗后排便通畅，1例患者扩肛效果不理想，在PPH术后6个月行狭窄环切开。

3.4复发 术后有12例患者出现复发，多发生在术后1～3年，其中5例患者存在严重的便秘，5例患者有痔切除术病史，患者复发高危因素为便秘和既往痔切除手术病史，也可因为术中操作处理不当，如吻合口设计位置过高，对下移肛垫上提不满意，荷包缝合时，缝合过浅，核血管团未能完全阻断，致使血管萎缩不全。多数患者发生在开展PPH手术初期，通过生活指导及通便药物治疗，5例患者避免再次手术，7例患者再次行PPH手术，第二次手术吻合口设计应该在第一次吻合口上方1～2cm，预后良好。

4 结论

PPH手术适用于III、IV期环状内痔及混合痔，有良好的治疗效果，较低的并发症，长期随访效果理想，严格掌握适应症，手术值得推广。

参考文献：

[1]Longo A. Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device； a new procedure. In： Proceeding of the sixth World congress of Endoscopic Surgery[J]. Rome Italy， 1998：777-784.

[2]朱军，丁健华，赵克，等. 吻合器痔上粘膜环切钉合术并发症分析[J]. 中华胃肠外科杂志， 2012，15（12）：1252-1255.

[3]潘茂华.PPH联合外痔切除术治疗混合痔中并发症的出现原因及对策[J].微创医学， 2013，8（1）：63-67.

[4]徐小平，陈广城，吴海俊，等.PPH治疗混合痔356例临床体会[J]. 武警后勤学院学报，2013，22（8） 721-722.编辑/哈涛