血液透析患者动静脉内瘘急性血栓介入治疗

摘要：目的 探讨透析用动静脉内瘘急性血栓形成的置管溶栓治疗的方法及临床价值。方法 2014年6月～12月治疗20例次急性动静脉内瘘血栓形成。经股动脉插管行上肢动脉造影明确诊断，先用泥鳅导丝行血栓闭塞段导丝穿通术，然后经输液泵以 1ml/s泵入闭塞血管处，每注射 10万 U 行一次造影复查，根据造影所见决定是否再行导丝穿通术，如此反复进行，尿激酶总量不超过 25 万 U，溶栓时间30min，注射结束后再次造影复查，如血栓完全溶解则立即拔除鞘管及导管，如血栓不能完全清除则保留导管，在病房行输液泵尿激酶持续泵入， 尿激酶用量为 25～50万u/d。结果 20例次急性动静脉内瘘急性血栓形成中，3例次经过尿激酶泵注治疗，透析道恢复通畅；在置管溶栓后24、48、72h 造影复查时分别有10例次、5例次及1例次显示血栓完全溶解而停止溶栓治疗；1例次经置管溶栓治疗发现瘘道管腔狭窄，后予球囊扩张治疗。所有病例在置管溶栓过程中均未出现肺栓塞及出血等并发症。结论 置管溶栓治疗急性动静脉内瘘血栓形成具有操作简便、疗效肯定、微创、安全的特点，具有较高的临床应用价值。

关键词：动静脉内瘘；血栓；溶栓

肾功能衰竭-尿毒症肾透析患者的桡动脉-头静脉人工瘘内血栓形成是临床常见的棘手问题。我院2014年6月～12月采用经股动脉穿刺直接血栓内置管溶栓予以治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组血液透析患者20 例，其中男12 例，女8 例；年龄28～75 岁。原发病：糖尿病肾病5 例，慢性肾小球肾炎10 例，高血压肾小球动脉硬化4 例，系统性红斑狼疮1例。

1.2方法

1.2.1 20例急性动静脉内漏血栓形成均经临床及B超检查明确诊断，临床诊断标准为听诊内漏杂音消失，触诊未触及震颤；超声检查见内漏血流中断，内见血栓形成。所有患者术前、术后常规检测肝功能、血常规、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间，排除凝血酶原时间较正常延长3s、近期活动性出血、消化性溃疡、活动性肝病、严重高血压等有溶栓禁忌证者。

1.2.2采用Seldinger 法局麻下穿刺右股动脉，穿刺成功后置入 4 F VTK 导管（125cm，Cook 公司），经动脉鞘注入 3000U 肝素，行全身肝素化，将导管头端置于桡动脉中上段行上肢动脉造影明确诊断，先用泥鳅导丝行血栓闭塞段导丝穿通术，将 25万U 尿激酶溶解于 50ml 生理盐水中，然后由输液泵以 1ml/s 通过VTK导管泵入闭塞血管处，每注射 10万U 行一次造影复查，根据造影所见决定是否再行导丝穿通术，如此反复进行，尿激酶总量不超过25万U，溶栓时间30min，注射结束后再次造影复查，如血栓完全溶解则立即拔除鞘管及导管，如血栓不能完全清除则保留导管，在病房行输液泵尿激酶持续泵入，尿激酶用量为每天25～50万u，溶栓术中、术后观察有无皮下出血、牙龈出血、消化道出血等不良反应，监测凝血，一旦发现活化部分凝血激酶时间（APTT）超过正常值2.5倍以上、纤维蛋白原（FIB）200ml/min，可以完成透析，如内瘘内血栓 72h 不能完全溶解则停止置管溶栓治疗，所有患者置管术后予低分子肝素钙 4100u连续皮下注射 3d（1次/12h）抗凝治疗。其中有1例血栓完全溶解后显露瘘道管腔狭窄，后予球囊扩张治疗。

2 结果

20例的内瘘血栓形成中有 3例经过术中导丝穿通及尿激酶团注治疗透析道恢复通畅；有10、5及1例次分别在置管溶栓后24、48及72h造影复查时血栓完全溶解；1例次经置管溶栓治疗发现瘘道管腔狭窄，后予球囊扩张治疗，所有患者在置管溶栓过程中均未出现肺栓塞及出血等并发症。

3 讨论

动静脉内瘘具有血流量充足、并发症少、能长期反复使用的优点，是血液透析患者最常用的血管通道。肾功能衰竭-尿毒症肾透析患者的桡动脉-头静脉人工造瘘堵塞， 临床常采取静脉溶栓、外科切开取栓或动静脉内瘘重建及肱动脉穿刺溶栓[1]。静脉溶栓常因溶栓药物不能与瘘道内血栓充分接触，溶栓效果不佳；外科取栓需切开血管，血管切开缝合的创伤不可避免的加大再狭窄及血栓再次形成的风险，且消耗了尿毒症患者有限的血管资源，多次造瘘后可能让患者面临无血管可用的窘境，而且外科造瘘时患者需要再次靠临时插管维持透析，给血透患者的心理及生理上都带来极大的痛苦，患者及家属不易接受[2]；肱动脉穿刺置管溶栓有路径短的优点，克服了股动脉穿刺普通导管过短不能到达桡动脉的缺点，但肱动脉穿刺点的压迫需特别注意，压迫不妥极易引起血肿，但也不能加压包扎过紧，否则容易引起上肢缺血和血栓形成[3]。

介入放射学技术的发展使微创治疗透析用动静脉瘘血栓形成成为趋势，介入治疗具有创伤小、不影响血液透析计划（治疗后即可进行透析）的优势[4]，本组患者采用导丝穿刺血栓贯通术及置管血栓溶栓术微创的处理方法，该方法导管超选择性达到血栓的近端及插入血栓内， 有明确的方向性与目的性， 配合导丝穿入松动血栓，通过导丝碎栓使血栓内出现潜在通道，让血栓与溶栓剂充分接触，增大与血栓接触面积， 最大发挥尿激酶的溶栓作用，但我们要警惕的是术中操作粗暴，致使导丝穿透血管，形成皮下血肿而中止治疗。本组患者采用尿激酶 25万u 泵注结合25～50万u/d 持续泵入的方法进行溶栓治疗， 所有患者尿激酶总用量为 25～175万u，持续用药的最大剂量仅约 2万u/h，本组患者没有发生齿龈、大小便出血等并发症。本组溶栓治疗均未置入上腔静脉滤网保护装置，未观察到症状性肺栓塞的发生，原因可能与动静脉瘘内血栓较小，且导管溶栓是一个分步、渐进的过程，可以避免较大血栓脱落[5]及尿激酶溶栓具有全身抗凝及防栓作用等有关[6]。本组患者其中一例血栓完全溶解后显露瘘道管腔狭窄超过50%并影响血流，后予球囊扩张治疗，我院应用球囊扩张治疗瘘道狭窄病例仅此1例，相关经验不足，查阅相关文献，肾脏疾病转归质控 2000 指南认为除非为弹性狭窄，支架植入的血管开通率并不比单纯球囊扩张高[7]；溶栓的主要并发症是出血，本组未发生全身出血并发症，考虑为病例选择较谨慎，术前明确无溶栓治疗禁忌证后方采用尿激酶溶栓，术后注意监测凝血功能，避免了系统性出血。本组 1例糖尿病患者于术后 2 个月再次形成血栓，行二次溶栓治疗，术后可完成透析。

本组病例数有限，有待于更多的病例积累充实，进一步的分析研究动静脉内瘘血栓形成治疗的难题；总之，应用经股动脉穿刺直接血栓内置管溶栓治疗透析道内瘘血栓，简便易行，溶栓效果好，有较大的应用价值。

参考文献：

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[7]鲍姆，著.徐克，滕皋军，译. Abrams 介入放射学[M].2版.北京： 人民卫生出版社， 2010：1012-1021.