肝胆管结石病的诊断和治疗

摘 要 肝胆管结石病原发于左右肝管汇合部以上，虽然目前在上海地区较少，但仍然在国内部分地区较为常见。其诊断包括临床表现，影像学检查和实验室检查。手术治疗是肝胆管结石病的主要治疗方法，但有一定的手术指证，不同的手术治疗应对不同的适应证以及不同的效果。尽管肝胆管结石病有多种手术治疗方法以及非手术治疗方法，但总体治疗困难，预后较差，有待临床医学的深入研究。

关键词 肝胆管结石病 诊断 手术治疗 非手术治疗

中图分类号：R657.4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）20-0006-04

Diagnosis and treatment of hepatolithiasis

Zheng Ya-xin

（Department of Hepaticobiliary Surgery， Easten Hospital， Shanghai Tongji University， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Hepatolithiasis is formed primarily at bile ducts above the common hepatic duct. Intrahepatic lithiasis is a rare entity in Shanghai but highly prevalent in some province in China. It can be diagnosed with clinical manifestations， imaging examinations and laboratory tests. Operative management is a main method for the treatment of hepatolithiasis. There are several operative therapies with different indications and different results. The majority of patients with hepatolithiasis are difficult to be treated with poor prognosis in spite of some operative and nonoperative therapies. Hepatolithiasis is a real challenge in medicine worldwide.

KEY WORDS hepatolithiasis； diagnosis； surgical management； nonsurgical treatment

肝胆管结石病（hepatolithiasis）即原发性肝胆管结石（primary intrahepatic stone），通常也称肝内胆管结石，是原发于左右肝管汇合部以上、位于肝内各分支胆管内的结石，是一种国内部分地区较常见的、治疗困难的良性胆道疾病。该病在包括我国在内的东南亚地区高发，而在西方国家发病较少[1]。

肝胆管结石主要为胆红素结石，胆道感染和胆汁淤积是主要的发病机制[2]。肝胆管结石可呈弥漫性分布，也可局限在一处，一般以左外叶和右后叶多见，这可能与该处胆管弯曲度较大、胆汁易于郁积有关。

1 肝胆管结石的诊断

肝胆管结石的诊断包括临床表现、影像学及实验室检查。

1.1 肝胆管结石的临床表现

肝胆管结石发病较为隐匿，病程也往往较长，部分患者初次就诊时已经为晚期，发生了严重的并发症如胆汁性肝硬化、肝萎缩、门静脉高压症、化脓性胆管炎、甚至恶化成为肝胆管癌[3]。

肝胆管结石病的临床表现根据病程的长短和病变的轻重各有不同，早期常无明显的临床表现，随着病程的进展，可表现为间歇性的上腹部轻度不适，有时还出现急性胆管炎的症状[4]。严重患者表现为Charcot三联征（腹痛、寒战、高热、黄疸），如不及时处理会危及生命[5]。晚期结石引起肝内胆管梗阻，可导致所属肝段、肝叶甚至全肝组织的萎缩，出现胆汁性肝硬化、肝脓肿等表现。

根据肝胆管结石的临床表现，可分为4类[6]：①静止型 患者无明显症状或仅有上腹隐痛不适，往往在体检时发现；②梗阻型 以胆道梗阻为主要表现，有间歇性或持续性黄疸、右上腹可有疼痛不适以及食欲减退、腹泻等症状；③胆管炎型 以反复发作的胆管炎为主要表现。表现为不同程度的腹痛、发热寒战、黄疸，常伴有右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等体征。严重的急性化脓性胆管炎可出现败血症，休克和昏迷；④硬化型 病程后期出现胆汁性肝硬化及门静脉高压症的表现，如肝脾肿大、持续重度黄疸、腹水、低蛋白血症、食管胃底静脉曲张、消化道出血等。

1.2 影像学检查

目前影像学检查不仅可明确诊断，还可了解肝内结石的分布，肝脏有无萎缩，肝内外胆管扩张和狭窄的部位，以及有无感染、门静脉高压、肿瘤等并发症情况等，为确定治疗方案提供了依据。常用的诊断方法有超声、CT、MRI检查。一些有创检查如胆道造影、胆道镜等仅在必要时进行，不作为常规检查[7]。

超声诊断肝胆管结石准确易行、价格便宜，是首选的检查方法。正确率为70.0%～80.0%，术中超声可提高肝胆管结石的诊断率达91.0%，降低术后残石率。超声检查的局限性一是操作者经验影响诊断的正确率；二是当合并胆道感染、胆管积气或肿瘤时诊断会有困难；三是难以显示胆管狭窄部位和可能合并的肝外胆管下端结石，不如CT和MRI检查直观，难以作为手术方案制定的全部依据。

CT检查通常能显示结石在肝内胆管的分布、胆道系统的扩张、肝实质的萎缩以及门脉高压导致的脾大和食管胃底静脉曲张等情况，可以为制定手术方案提供可靠依据。但CT检查对于一些细小结石和不能被X线显影的结石诊断较为困难。近年来随着计算机科学的迅速发展，使用数字三维重建技术可模拟人体肝脏，为判断病变范围和手术方式的选择提供参考[8， 9]。同时，还可在重建的三维模型上模拟手术切除，观察切除效果，从而为肝胆管结石选择最佳的治疗方案[10]。