医源性返流性胆管炎的预防和治疗

【摘要】目的探讨医源性返流性胆管炎的预防和治疗方法。方法回顾性分析了1991年元月至2010年12月，本科手术治疗医源性返流性胆管炎43例患者的临床资料，其中拆除原胆肠吻合口，再行胆管空肠RouxenY吻合术23例；拆除原胆肠吻合口，带血管蒂组织瓣修复重建胆道10例；胆管空肠RouxenY吻合术3例；胃部分切除、胃空肠吻合术7例。结果12例发生术后外科并发症，经非手术治疗痊愈。1例术后第4天死于急性心肌梗死。39例获得随访（随访率93%），随访时间2～20年（平均113年）。随访期间2例分别因脑血管意外和上消化道出血、肝功能衰竭病故。余37例患者按黄志强提出的肝内胆管结石疗效判断标准，优28例，良7例（优良率达819%）。结论在胆道手术中，采用合适的措施可预防医源性返流性胆管炎的发生；准确的诊断和合理的手术治疗医源性返流性胆管炎可获得满意的结果。

【关键词】胆管炎； 医源性疾病；外科手术

作者单位：421002衡阳，第一六九医院肝胆外科医源性返流性胆管炎是指由于医疗操作的原因，胃肠道内容物通过异常通道（如胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠RouxenY吻合术等）或病变的生理通道（Oddi括约肌切开术后括约肌松弛或瘢痕化等）进入胆道，幷引起急性或慢性胆管炎反复发作的一种综合征；是胆肠内引流术，尤其是胆管十二指肠吻合术后再次手术的主要原因之一（1）。上世纪80年代以来，由于胆肠内引流术和Oddi括约肌切开术的广泛使用，近20余年来医源性返流性胆管炎有逐年增加的趋势。1991年元月至2010年12月，本科手术治疗医源性返流性胆管炎43例，取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

11一般资料本组43例中，男25例，女18例。平均年龄497（21～72）岁。本次手术距前次胆道手术的时间9个月至20年3个月，平均127年。前次手术疾病：原发性肝胆管结石25例；Oddi括约肌功能狭窄，继发性胆总管结石6例；自发性返流性胆管炎5例，医源性胆管狭窄4例；严重胰十二指肠损伤3例。前次手术方式：胆管空肠RouxenY吻合术30例，间置空肠、胆总管十二指肠吻合术5例，胆总管十二指肠吻合术2例，Oddi括约肌切开术3例，胰十二指肠切除术3例。

12主要临床表现间歇性寒颤、发热43例；肝区及上腹部隐痛不适32例，厌油、食欲下降、消化不良29例；轻中度黄疸9例。

13影像学检查B超43例：肝内胆管扩张幷积气25例，单纯肝内胆管积气7例，肝内胆管泥沙样结石9例。上消化道钡餐43例：钡剂逆流到胆管21例，幷发现肝内胆管壁毛糙、僵硬，呈枯树枝样改变。CT 31例：主要病变为肝内胆管扩张、积气、泥沙样结石；肝脏硬化、脾脏增大等改变。MRCP、PTC和ERCP分别为19、7、5例：主要病变为胆肠吻合口狭窄，肝内胆管扩张、结石，胆管壁僵硬等。

14术中发现43例患者胆肠吻合口均存在不同程度的狭窄，吻合口及肝内外胆管壁僵硬（胆管十二指肠吻合术后患者尤为明显）；多数患者吻合口近侧胆管呈轻至中度扩张；14患者脾脏增大。切除胆管壁病检33例，胆管壁癌变4例。肝活检21例，其中13例证实为胆汁性肝硬化。

15手术方式拆除原胆肠吻合口，再行胆管空肠RouxenY吻合术23例；拆除原胆肠吻合口，带血管蒂组织瓣修复重建胆道10例；胆管空肠RouxenY吻合术3例；胃部分切除、胃空肠吻合术7例。

2结果

21术后并发症本组12例发生术后并发症，其中胆外瘘4例，切口感染4例，膈下感染2例，粘连性肠梗阻2例。膈下感染患者经穿刺引流或穿刺置管引流治愈，其余患者经非手术治疗痊愈。肺部感染和高血压危象分别发生2和1例，经内科治疗治愈出院。1例术后第4天死于急性心肌梗死。

22随访及结果43例患者中39例获得随访（随访率907%）。随访时间2～20年（平均113年）。随访期间，1例因脑血管意外病故；1例死于胆汁性肝硬化、反复发作的上消化道出血。余37例患者按黄志强提出的肝内胆管结石疗效判断标准（2），优28例，良7例（优良率819%）。

3讨论

31医源性返流性胆管炎的诊断根据本组患者的病史、临床表现、有关检查及术中发现，我们认为医源性返流性胆管炎的诊断依据有以下几点：①既往有胆肠内引流手术或Oddi括约肌切开术史。②以寒颤、高热为主要表现的胆管炎症状，可伴有或无消化不良、腹痛和轻中度黄疸。③影像学检查提示肝内胆管扩张、积气、管壁僵硬；胆肠吻合口狭窄，钡剂逆流至胆道等异象，但无明显肝内胆管狭窄及结石。④术中发现原的胆肠吻合口相对狭窄，近侧胆管扩张，吻合口及肝胆管壁增厚、僵硬等。⑤手术纠正肠胆逆流因素后，胆管炎及其他症状明显改善，甚至消失。

32医源性返流性胆管炎的预防①谨慎使用胆管空肠RouxenY吻合术。该术式废弃了肝外胆管及Oddi括约肌的生理机能，为肠胆逆流提供了病理学基础，可导致返流性胆管炎、盲袢综合征、吻合口狭窄等多种并发症，因此在手术处理肝内胆管结石及狭窄患者时，应在解除肝内胆管狭窄的基础上，维持胆汁的生理通路，运用胆道镜处理残余结石，避免滥用胆管空肠RouxenY吻合术，更不能把该术式作为自行排石的期待性手术。②尽可能避免使用胆管十二指肠吻合术[3]。与胆管空肠RouxenY吻合术一样，胆管十二指肠吻合术同样存在肠胆逆流的病理学基础。尽管近年来也有文献报道，胆管十二指肠吻合术及其改良术式重建胆道取得较满意效果，但由于该术式胆道与肠道距离更近，加上胃窦和十二指肠强烈的蠕动和逆蠕动，更易发生肠胆逆流，而且十二指肠液强烈的刺激作用，更易发生吻合口狭窄和胆管炎。我们发现该术式（包括间置空肠胆管十二指肠吻合术）后，肝内外胆管壁僵硬、吻合口狭窄程度较重，胆管内有较多食物残渣、脓性胆汁和胃肠液，这些患者均存在明显的胆管炎和其他消化道症状，生活质量差，因此在胆道重建术中，应尽可能避免使用胆管十二指肠吻合术。行Oddi括约肌切开术时也应谨慎操作，采取措施以避免术后返流性胆管炎的发生。③行胆管空肠RouxenY吻合术时，必须注意一下几点以防止胆肠吻合口狭窄和肠胆逆流：①大口径吻合口，采用侧侧式胆肠吻合，吻合口应大于5 cm。②横断胆总管，横断处应接近肝总管，避免胆总管残留过长、缺血所致的吻合口狭窄。③粘膜对粘膜间断单层缝合（最好用40或50 VicryⅠ或 Dixon等可吸收缝线），以保证缝合严实可靠，避免吻合口瘘。④行RouxenY吻合时，应按曾宪九教授的方法行Y形吻合；胆肠袢长度应达50～60 cm，并避免胆肠袢扭曲、受压。④可酌情抗返流装置，进一步防止肠胆逆流。④强调带血管蒂组织瓣在胆道重建术中的意义。由于胆肠内引流术存在破坏胆道和肠道生理机制，可导致返流性胆管炎、胆汁性肝硬化，甚至胆管癌等多种并发症[4]，近10余年来我们采用带血管蒂组织瓣（包括带蒂空肠瓣、脐静脉瓣和胆囊瓣）修复胆管狭窄或缺损，该术式保留了肝外胆管和Oddi括约肌，维持了生理性胆汁通路，消除了肠胆逆流之虞，而且手术简单易行，疗效确实。其手术指征为：①肝内胆管无狭窄及结石。②肝外胆管无闭塞或整段缺损，无残余的胆管肉芽或瘢痕组织。③Oddi括约肌机能正常，无狭窄或松弛[5]。

33医源性返流性胆管炎的手术处理①术前充分复习以往不同时期的胆系影像学摄片，幷重新进行多种胆系影像学检查，以排除肝内胆管狭窄、结石、肿瘤等术后症状再发的疾病，明确返流性胆管炎的诊断。我们曾为2例误诊为返流性胆管炎的患者进行胆道重建术，因高位右肝管狭窄未能解除术后胆管炎的症状仍然存在，不得不再次手术。②医源性返流性胆管炎的手术原则是消除肠胆逆流的诸多因素，由于胆肠吻合口相对狭窄是肠胆逆流的重要病理学基础，因此手术应在撤除原胆肠吻合口的基础上，酌情行胆管空肠RouxenY吻合或带血管蒂生物瓣胆道重建术，幷同时消除胆肠袢过短、扭曲或狭窄；Oddi括约肌切开术所致的返流性胆管炎可行胆总管横断、胆管空肠RouxenY吻合；若肝门部致密粘连，无法进行胆道探查或（和）拆除胆肠吻合口等手术操作，可行胃部分切除、胃空肠吻合术以转流胃液及食物，减轻肠胆逆流。③按照医源性返流性胆管炎的预防方法进行手术操作，避免胆肠吻合口狭窄，保持带血管蒂生物瓣的良好血液供用和适当大小，以保证修复胆管光滑平整，既无张力，又不臃肿。④常规放置胆道支撑管（尤其在带血管蒂生物瓣胆道重建术中）和腹腔引流，幷根据胆道重建术式决定支撑管拔出时间以避免吻合口瘘和狭窄。

参考文献

[1]王炳煌返流性胆管炎与胆肠吻合术第六届全国肝胆胰脾外科新进展新技术学术年会论文汇编（苏州），2002：4042.

[2]黄志强肝内胆管结石手术方法的选择实用外科杂志，1994，14（3）：136137.

[3]梅铭惠，陈谦，杨锦红，等胆肠吻合术后返流性胆管炎的防治.肝胆外科杂志，2002，10（6）：419420.

[4]Tocchi A， Mazzoni FG， Liotta G， et al Late development of bile duct cancer in patients who had biliaryenteric drainage for beingn disease： Afollowup study of more than 1000 patients Ann Surg，2001，234：210214.

[5]杨国栋，陈锦俊，龙运志，等带蒂生物瓣修复胆管缺损或狭窄.中国普通外科杂志，1998，7（增刊）：1819.