肝门部胆管癌的MRI及MRCP的诊断价值

[摘要] 目的 探讨MRI及MRCP检查对肝门部胆管癌的诊断价值。 方法 采用0.35 T磁共振成像系统，回顾分析26例肝门部胆管癌的MRI及MRCP表现。 结果 MRI显示肝门部肿块26例，增强动脉期大多数轻中度强化，延迟明显强化；肝门部胆管形态改变20例，肝内胆管扩张26例；MRCP显示肝门区胆管的空虚区，左右肝管在汇合前中断、肝内胆管呈中度或重度扩张，呈软藤征。 结论 肝门部胆管癌在磁共振成像上有特征性的表现，MRI及MRCP是显示胆管癌的最佳影像学方法。

[关键词] 肝门部；胆管癌；磁共振成像；胰胆管水成像

[中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）02-0110-03

肝门部胆管癌是肝外胆管癌最常见类型，是临床上高位胆道梗阻的主要原因，其发病率近年来呈逐渐上升趋势。因其解剖位置特殊、周围关系复杂、根治性切除困难、预后差，因此，用何种影像学检查才能作出早期诊断，术前评估其有效切除率、治疗方案选择非常重要。本文收集2011年5月～2014年5月间有完整临床资料、经MRI及MRCP检查并随访的26例肝门部胆管癌的影像学表现，目的在于提高肝门部胆管癌的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

26例中男21例，女5例，最大年龄78岁，最小年龄51岁，平均62.5岁，均经随访证实。26例患者均因巩膜、皮肤黄染和食欲下降、右上腹不适感、隐痛及部分患者因陶土样大便就诊，病史4 d～5个月，其中18例伴皮肤瘙痒，7例伴腹胀、食欲不振，5例伴腹部隐痛。

1.2 检查方法

检查前空腹6 h 以上，使用东软飞利浦0.35 MRI成像系统，用体部相控阵线圈，行常规上腹部MRI扫描。行轴位FFE T1WI、（IR-FSE）T2WI。T1WI TR 118 ms、TE 6 ms，1次激励，矩阵256×160，视野360，层厚9 mm，间隔1 mm。T2WI TR 6400 ms、TE126 ms，2次激励，矩阵256×184，视野380，层厚7.5 mm，间隔1.5 mm。冠状位T2 FSE（Free）序列，TR 4500 ms、TE 144 ms，层厚7 mm，间隔1.5 mm，3次激励，矩阵256×200。MRCP取冠状位TSE3D GatedMRCP，TR2700 ms，TE152 ms，1次激励，矩阵240×120，视野350，层厚3.5mm。图像经最大信号强度投影（MIP）技术三维重建，获得三维胰胆管图像。造影剂为北京北陆药业股份有限公司生产的钆喷酸葡胺，15 mL静脉注射。

2 结果

（1）肝门部软组织肿块影26例：位于左肝管、右肝管起始处或左右肝管汇合部，大小约1.5～3.0 cm，大部分肿块呈稍长T1、稍长T2信号（封三图7、8）。增强动脉期20例轻中度强化，6例不强化，门脉期均有强化，但仍低于周围肝实质，平衡期，肿瘤强化继续增加；延迟期，中度或明显强化。（2）肝门部胆管形态改变20例：表现为管壁不均匀性增厚，或呈一侧性肿块样或结节状突向腔内或腔外，致管腔狭窄、中断或充盈缺损。（3）肝内胆管扩张：11例左肝管扩张，8例右肝管扩张，7例左右肝管均扩张。扩张程度：轻～中度扩张12例，重度扩张14例，形态为软藤样扩张。（4）MRCP表现：表现为肝门区胆管空虚区，左右肝管在汇合前中断、肝内胆管呈中度或重度扩张，呈软藤征。阻塞中断区胆管突然截断，胆管断端不规则平直或呈杯口状；狭窄者表现为病变区胆管影向心性狭窄，边缘不规则且具僵硬感，呈倒肩样征或V字形（封三图9）；充盈缺损表现为病变胆管内不规则偏心性充盈缺损，胆管呈鸟嘴样改变。胆总管未显示11例，显示正常15例。（5）其他表现： 8例伴肝内胆管结石，4例伴肝门区淋巴结肿大。

3 讨论

肝门部胆管癌是指发生在左右肝管及其汇合处和胆总管上段2 cm区域内的恶性肿瘤，又称上段胆管癌、高位胆管癌、近端胆管癌，起源于左右肝管汇合处的肝门胆管癌亦称之为Klatskin瘤[1]。

肝门胆管癌因其位置特殊，在肿瘤未完全阻塞胆管前常无特殊临床症状，大多数患者以梗阻性黄疸就诊，常并发全身皮肤瘙痒、上腹胀痛、陶土样大便。临床上常以黄疸出现时间作为发病的开始。但黄疸出现并不是疾病的早期，不少患者黄疸持续时间很短，但作手术探查时却发现肿瘤已属晚期。肝门部胆管癌常并发结石，肝内胆管结石病史超过3年，有多次胆管手术史、胆管炎性频繁发作、持续难以控制的腹痛以及短期内消瘦的患者应警惕并发胆管癌的可能[2]。

肝门部胆管癌是胆管癌最常见的类型，是胆管癌的最好发部位，占整个胆管癌病例的2/3[3]，是临床梗阻性黄疸的主要原因。主要侵犯肝总管及其左右肝管，易侵犯肝门部大血管，因其起病隐匿、位置特殊、早期诊断较困难、误诊率高，多数患者出现症状后就诊已属中晚期，难以根治性切除，预后差，是外科治疗上的难题[4]。临床上能根治的肝门部胆管癌仅少数，大部分患者只能根据病情接受姑息性治疗，包括内外引流、支架置入等，肝门部胆管癌诊断过去依靠ERCP及PTC等创伤性检查，虽然CT及常规MRI检查能较好显示病灶的形态和大小，但不能清楚显示肿块与胆管的关系，是胆管癌的重点和难点。自1991年德国学者Wallner等[5]首次报道磁共振胰胆管成像（Magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）技术以来，因其操作简便、无创伤、速度快、无需注射造影剂及对胆管系统疾病有较高的敏感性、特异性和准确性而逐渐受到临床的重视[6]。

MRCP基本原理是利用重T2加权效应，即长TR加特长TE，使具有长T2弛豫时间的静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号，而使具有短T2弛豫时间的实质性器官（如肝脏）和快速流动的液体（如血液）呈低信号，从而形成鲜明对比，达到使胰胆管显影的“造影”效果[7]。

影像表现：肝门部胆管癌分三型，即肿块型、管壁浸润型、腔内生长型[8]。肿块型：平扫表现为边界较清楚的不规则肿块，T1为稍低信号，比肝实质稍低；T2为稍高或中等高信号，胆管内失去了长T1长T2的胆汁信号，增强动脉期多数轻中度强化，少数不强化，门脉期均有强化，但仍低于周围肝实质；平衡期，肿瘤强化继续增强；延迟期，中度或明显强化。肝内胆管扩张，病变远侧的胆道和胆囊萎缩变小。管壁浸润型：表现为胆管壁对称或不对称增厚，胆管腔明显狭窄或消失，轴位像呈环状或点状，在冠状位像受累的胆管壁呈“轨道征”， 管腔不规则狭窄和闭塞，多数在动脉期及门脉期持续明显强化。腔内生长型：表现为左、右肝管扩张或肝总管内有结节状软组织阴影，T1呈稍低信号，T2呈稍高信号，其上方的肝内胆管扩张，增强后见局限性、偏心性胆管壁增厚黏膜强化，但外壁比较光滑，或向腔内生长形成的腔内充盈缺损。MRCP显示左右肝管在汇合处中断，汇合处见充盈缺损，或呈细线状。梗阻上方胆管多明显扩张，“蟹足状”是其典型征象。MRCP对梗阻部位的定位诊断正确率为100%[9，10]。本组定位诊断准确率为100%。肝门部胆管癌按照Bismuth Cohette分类法[11]分四型：Ⅰ型，肿瘤位于肝总管内，但未侵犯左右肝管分叉部；Ⅱ型，肿瘤侵及肝总管及左右肝管分叉部；Ⅲ型，又分为两个亚型，Ⅲa型，肿瘤侵及肝总管及右肝管；Ⅲb型，肿瘤侵犯肝总管及左肝管；Ⅳ型，肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管或多发病变。肝门部胆管癌以Ⅳ型最常见。本组26例，Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型7例，Ⅳ型14例。根据胆管梗阻程度，将肝内胆管扩张分为轻度、中度、重度扩张。肝内胆管Ⅰ～Ⅱ级分支直径为0.5 cm 为轻度扩张，直径为（0.6～0.8）cm 为中度扩张，直径为0.9 cm以上为重度扩张。本组以中度扩张为多。肝门胆管癌的患者胆囊往往缩小，甚至萎缩。若增大，则提示肿块侵犯胆囊管或局部淋巴结肿大压迫胆囊管所致。

鉴别诊断肝门部胆管癌应与以下病变鉴别：①肝门部肝内胆管癌；②肝门部淋巴结转移；③胆管结石；④硬化性胆管炎。

总之，MRI扫描软组织分辨率显示极高，MRI结合MRCP能够完整显示胆管系统，判断胆管受侵情况及肝内外胆管的继发改变，并了解肿瘤的血供特点，同时能准确评估胆管癌的大小、分型、受侵血管及血管壁的狭窄、截断及瘤栓形成的情况，MRI多技术多序列的联合应用，有利于肝门部胆管癌的诊断与鉴别诊断，对肿瘤的分期及治疗方案的制定具有重要价值。MRI及MRCP是目前显示肝门部胆管癌的最佳影像学方法。

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（收稿日期：2014-07-16）