浅谈医院电子医嘱的实施与应用

摘要：随着计算机技术的飞速发展，医院的信息化已是一个发展趋势,我院实施电子医嘱后,使得医生、护士的工作量明显减少,效率不断提高,避免了很多人为操作错误,同时堵住了很多管理上的漏洞。

关键词：电子遗嘱；信息化；实施方案

【中图分类号】TP311.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0431-01

下面就我院对电子医嘱的实施和应用作如下的总结。

1 电子医嘱实施的前期准备

1.1 硬件准备

1.1.1 每个病区护士站二台电脑、条形码打印机、针式打印机各一台。

1.1.2 医生工作站四台电脑，二台激光打印机。

1.1.3 对工作区域网络线路及弱电进行重新改造。

1.1.4 由于电子医嘱与ＨＩＳ系统直接发生关系，所以与ＨＩＳ系统共用一台服务器，使用ＷＩＮＮＴ系统，ＳＱＬ2005版本数据库。。

1.2 具体实施方案

1.2.1 HIS程序的部分修改。由于医生开医嘱时，需要用到药品的最小剂量及最小单位，也为后期上PASS系统作准备，在ＨＩＳ系统中的药剂科程序，增加药品最小剂量及最小单位二个字段。

1.2.2 整理医嘱录入项目。常规医嘱、护理医嘱和治疗医嘱重新作标识，方便医生在录入医嘱时的选择。

1.2.3 需要进入治疗单、输液单等各类医嘱执行单的项目进行整理。

2 实施阶段

2.1 通知每个病区，将原有HIS系统内的医嘱全部停止。医生在电子医嘱系统中输入新的医嘱。试运行阶段，医生必须继续开出手工医嘱。

2.2 护士确认医嘱前逐项检查核对每一条医嘱，发现问题及时与医师沟通修改，确保医嘱准确无误。

2.3 医嘱录入后，产生的材料如注射器、输液皮条等费用由护士录入。

在电子医嘱试运行期间，为了保证医嘱的规范性和病人费用的准确性，我们仍然保留手写医嘱单。等医生录入电子医嘱规范后，将逐步取消手写单。

下面我就阐述下电子医嘱的流程（见图1）。

(1)医生开出电子医嘱，包括检验检查单，并以续打的形式打印出来，作为查房依据。

(２)护士收到医嘱后，对医嘱进行核对，向药房领药并执行医嘱。如发现问题医嘱，将医嘱回退给医生。

(３)护士对医生开出的医嘱作相应的材料收费。如果碰到特殊情况，护士站执行退费操作。所有涉及到病人费用的操作都由护士完成。

(4)护士打印出程序自动生成的服药单、静推单、输液瓶贴、静脉巡回单、病人饮食卡等各种医嘱项目执行表。

(５)病人做完系列辅助检查后，通过与ＬＩＳ、ＰＡＣＳ的接口数据，医生直接在程序中调取病人的报告，为治疗做下一步的诊断。

(6)病人出院后，医生续打或完全打印出长期、临时医嘱单存档。

我院从2011年10月份电子医嘱试运行至今，也发现了下列问题：

(１)对于手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“产后医嘱”等，但是这些医嘱因为不产生费用，医生会忘记在电脑内录入这些医嘱。

解决方法：程序加上了“术后医嘱”、“转科医嘱”等按钮，医生只需要点击按钮，自动生成这些文字医嘱。

由此看出，医嘱系统并非是一个单纯性的记帐医嘱，必须加入手工医嘱功能，才能使医嘱更规范。

(２)由于录入新医嘱前系统会自动判断已存盘医嘱的最大序号，当同一治疗组的医生对同一病人在二台电脑上同时录入医嘱时，会导致二台电脑医嘱序号的重复。

解决方法：在医生审核医嘱时不判断序号，在护士站复核时，根据医嘱审核的时间来重新排列序号，时间判断到毫秒。

(３)医嘱说明不完整。术前医嘱，医生手写的时候会注明“术前半小时执行”之类，但是在录入电脑的时候未加注释，则打印出来的时候无法体现。

解决办法:录入医嘱的时候，在【说明】框内填写医嘱的执行时间和要求。这类问题就需要医生在录入医嘱时要仔细，并进一步地加强熟练操作。

电子医嘱是电子病历的一个重要部分，规范化医嘱已经逐步走上日程。如何最小化医生工作量，实现规范电子医嘱， 将合理用药系统（ＰＡＳＳ）嵌入到电子医嘱中，为医生用药提供科学的指导，将是我们工作的下一个重点。