微创经皮肾穿刺取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石

【摘要】目的：探讨应用微创经皮肾穿刺取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效。方法：选取36例嵌顿性输尿管上段结石的患者，采用微创经皮肾穿刺取石术治疗。结果：术后3天结石清除率为100%(36/36)。结论：微创经皮肾穿刺取石治疗嵌顿性输尿管上段结石损伤小、结石清除率高。

【关键词】输尿管结石；输尿管镜；经皮肾穿刺取石术

文章编号：1009-5519（2007）12-1759-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

Minimal invasive percutaneous nephrolithotomy for impacted upper ureteric calculi

LIAO Shang-fan,YI Dai-xu,HUANG Zhi-ming,et al.

(Department of Urology,The First Hospital of Sanming,The Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fujian 365000,China)

【Abstract】Objective:To investigate the effect of the minimal invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL) in the management of impacted upper ureteric calculi.Methods:A total of 36 patients were diagnosed as suffering from impacted upper ureteric calculi.All of them received MPCNL.The clearance rate of stone was recorded in 3 days after operation.Results:After MPCNL,the clearance rate of stone was 100%(36/36) in 3 days after operation.Conclusion:MPCNL is regarded as a minomally invasive and high clearance rate method for impacted upper ureteric calculi.

【Key words】Ureteric calculus；Ureteroscope；Percutaneous nephrolithotomy

2005年3月~2006年11月，采用微创经皮肾穿刺输尿管镜取石术(MPCNL)治疗嵌顿性输尿管上段结石36例，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料：本组36例，男24例，女12例。年龄14～65岁，平均42岁。结石直径1.0～2.6 ｃｍ，结石位置在Ｌ5水平以上，病程3个月～2年。腰部疼痛或不适26例，尿路刺激症状8例，肉眼血尿7例，无症状体检发现结石6例，左侧24例，右侧10例，双侧2例，合并肾结石5例。其中10例经体外冲击波碎石(ESWL)1～3次或经尿道输尿管镜下碎石(URSL)治疗失败。术前经常规Ｂ超、尿路平片、静脉肾盂造影或螺旋ＣＴ等检查确诊，根据结石近端存在中度以上肾积水或确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石。其中19例中度肾积水，11例重度肾积水，6例确知结石停留在同一部位超过2个月。

1．2 治疗方法：硬膜外麻醉。患者取截石位，行患侧输尿管逆行插人Ｆ5的输尿管导管，然后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面，术中采用Ｃ臂机Ｘ线定位，其中6例重度肾积水采用盲穿。选择第11肋间向中盏穿刺，使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接部。以18号TLA肾穿刺针穿刺，穿刺成功后，导入0.035英寸斑马导丝，以8Ｆ筋膜扩张器开始，扩张至16Ｆ停留外鞘建立经皮肾取石通道。以Ｆ8/9.8WOLF输尿管硬镜经通道到肾集合系统进入输尿管，在灌注泵的冲洗下，以EMS气压弹道碎石杆击碎结石，利用灌注泵的水压冲洗结石或用取石钳取出结石， 合并炎肉的可同时处理，合并肾结石亦一起处理。术后常规留置双Ｊ管2～4周及肾造瘘管3～5天。

2 结果

36例患者均为一期穿刺取石，结石清除率100%，平均手术时间100分钟，术中估计出血量平均80 ｍｌ，均未输血。其中3例出现不同程度冲洗液外渗，经治疗好转。本组无因结石移动至输尿管远端而无法碎石者，也无输尿管穿孔、术后大出血、术后感染、尿瘘等并发症。平均住院时间10天。

3 讨论

嵌顿性输尿管结石是指结石旁不能通过导管(丝)，结石原位停留超过2个月。对于嵌顿性输尿管上段结石，单纯采用ＥＳＷＬ的疗效并不理想。Srivastava等将输尿管上段结石分为嵌顿性和非嵌顿性两类，对于结石近端没有或轻度积水的病例定为非嵌顿性，单用ESWL治疗可获得93%的成功率；对结石近端存在中至重度积水的病例认定为嵌顿性，单用ESWL治疗的成功率只有35%。此类结石常伴有不同程度肾积水，治疗方法有URSL、经皮肾镜取石术（PCNL）、腹腔镜手术及开放手术。经尿道输尿管镜技术在处理嵌顿性输尿管上段结石时，存在的问题:(1)由于该类结石常伴有息肉或狭窄[1]，存在明显输尿管扭曲，这样使输尿管镜难以到达结石部位；(2)易将结石残块推入肾盂，需留置双Ｊ管后行ESWL，但由于肾盏肾盂积水产生解剖变异，引流不通畅，肾结石残留机会大；(3)镜体反复多次进出输尿管，易致输尿管黏膜损伤；(4)需反复多次操作取石或碎石。Maheshwari等[2]通过顺行的经皮输尿管镜手术治疗嵌顿的输尿管上段结石，3个月后复查结石清除率为100%，而逆行的输尿管镜手术的结石清除率为85%。综上所述，URSL在处理嵌顿性输尿管上段结石的成功率及结石清除方面受到一定的影响。常规PCNL由于其肾通道较粗(一般为30～36Ｆ)，容易引起术中、术后肾出血，术后漏尿，肾周血肿以及术后肾皮质瘢痕大，由于镜体粗大，多数只能处理L3以上的结石，使其应用受到一定限制。梅骅[3]认为随着经皮肾镜术、输尿管镜取石术经验的积累和操作的熟练，改良的经皮肾造瘘术(经皮肾微造瘘)和经皮肾输尿管技术的推广使用并成熟发展，微创PCNL正逐步成为治疗复杂性肾结石、输尿管结石的良好有效方法。近年来，李逊等[4]在国内率先将传统ＰＣＮＬ加以改进，即采用经皮肾微造瘘方法，扩张通道口Ｆ14～16，用Ｆ8/9.8输尿管镜代替肾镜来治疗上尿路结石，使出血、穿孔等严重并发症的发生率大为降低，提高了手术的安全性。在此基础上，笔者将MPCNL技术用于治疗嵌顿性输尿管结石36例，均一次穿刺、碎石成功，结石清除率100%，无严重并发症，获得满意效果。使用微创经皮肾穿刺取石，以Ｆ8/9.8的纤细的输尿管镜代替粗大的肾镜操作，在嵌顿的输尿管结石引起扩张的肾盏和肾盂的空间里，硬输尿管镜能够较容易地到达扩张的输尿管上段来处理结石，理论上可以处理所有上段的结石。在术中先行留置的输尿管导管，避免了较大的结石碎块进入到输尿管远端，并且可以通过留置的输尿管导管注水，逆行冲洗而保持视野清楚和辅助取石，再结合钳夹和灌注冲洗设备的应用，可以获得极高的结石清除率。为了提高手术的成功率，在实际操作中，穿刺及建立皮肾通道是MPCNL的关键，选择在Ｃ臂机监视下操作，重度肾积水可盲穿，穿刺位置一般取第11肋间隙与腋后线交叉点处，尽量穿中肾中盏，目的是使输尿管镜能顺利达到肾盂输尿管上段。穿刺后留置安全导丝在肾内，扩张皮肾通道时扩张器一定要沿着导丝直线推进，宜浅不宜深。穿刺成功后，寻找肾盂输尿管连接部，找到肾盂输尿管连接部后，先将Ｐｅｅｌａｗａｙ塑料薄鞘推入输尿管，顶住结石，然后再碎石。目的是防止破碎的结石在水压冲击下上移至肾盏，造成结石残留。同时在碎石过程中，输尿管导管内应持续高压冲洗，输尿管镜内减慢灌注，以防止结石向下移位。手术结束后，常规放置双Ｊ管及合适肾造瘘管，以压迫穿刺通道止血。

参考文献：

[1] Mugiya S，Ito T，MaruyamaS，et al. Endoscopic features of impacted ureterlstones[J]. J Urol， 2004，171:89.

[2] Maheshwar PN，Oswal AT，Andankar M，et al.Is antegrade ureteros- copy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi?[J].J Endourol，1999，13:441.

[3] 梅 骅，章咏裳.泌尿外科手术学[Ｍ].第二版.北京:人民卫生出版 社，1998.895.

[4] 李 逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结 石[Ｊ].临床泌尿外科杂志，2003，18:516.

收稿日期：2007-02-07