肾微穿刺造瘘灌注下经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石

[摘要] 目的 探讨肾微穿刺造瘘灌注下经尿道输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效及安全性。 方法 回顾性分析2010年5月～2012年10月本院应用肾微穿刺造瘘灌注下经尿道输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗的25例输尿管上段嵌顿性结石患者的临床资料。 结果 术后3 d复查结石清除率为37.5%（9/24），所有患者均未见直径>4 mm结石残留，治疗成功率为96%（24/25）。 结论 肾微穿刺造瘘灌注下经尿道输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石安全有效。

[关键词] 输尿管结石；输尿管镜；经皮肾穿刺造瘘；双频双脉冲激光

[中图分类号] R693+.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0180-02

目前，输尿管上段嵌顿性结石通常采用经尿道输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术、腹腔镜下输尿管切开取石术等微创治疗方法，每种方法都有各自的优缺点。2010年5月～20012年10月，笔者对25例输尿管上段嵌顿性结石患者采用肾微穿刺造瘘灌注下经尿道输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组25例患者，其中，男性14例，女性11例，年龄21～77岁，平均40.5岁。左侧输尿管上段结石16例，右侧9例。患侧腰部疼痛或不适19例，尿路刺激症状9例，肉眼血尿11例，无症状检查发现结石5例。7例曾经接受至少1次体外冲击波碎石术（ESWL）治疗。

患者均常规给予B超、静脉尿路造影（KUB+IVP）检查，根据患侧存在中度以上肾积水或（和）确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性结石。所有结石均位于第1～5腰椎，结石大小（8 mm×7 mm）～（20 mm×15 mm），平均为16 mm ×9 mm。所有患者均行上腹部CT平扫，明确患侧肾脏及毗邻脏器情况。患侧肾显影不良者行ECT检查以明确肾功能。术前均行尿常规及中段尿细菌培养加药敏试验，阳性者术前给予敏感抗生素。

1.2治疗方法

采用连续硬膜外麻醉或腰麻，先行经皮肾穿刺造瘘，患者俯卧位，B超引导下在腋后线与肩胛下角线间第11间或12肋下以18G穿刺针穿刺肾中盏，引入斑马导丝，以F8筋膜扩张器扩张后，留置F8肾造瘘管，接生理盐水滴注（压力约40 cm H2O）。其中5例患者因患肾感染伴高热，抗生素治疗效果欠佳，术前即在局麻下肾穿刺造瘘引流，术中则利用已有肾造瘘管。

患者改截石位，采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜，在斑马导丝引导下，用直入法或侧入法将输尿管镜推进输尿管内，发现结石后，从输尿管镜工作通道插入激光光纤，接触结石，用双频双脉冲激光（（Nd：YAG laser lithotripsy，U100L）碎石。输尿管镜在输尿管内进镜及碎石过程中，尽量减少逆行灌注，主要依靠经肾穿刺造瘘管灌注保持视野清晰。

术中发现11例并发有结石远端息肉，4例输尿管镜越过息肉，看到结石碎石；4例以鳄嘴钳夹除息肉暴露结石后碎石；3例直接将光纤伸入息肉至结石处碎石。碎石后，在退镜时利用肾穿刺造瘘管顺行灌注使结石下移，部分冲入膀胱。拔除肾造瘘管，常规留置双J管2～4周。

1.3观察指标

术后3 d内均接受KUB复查，无直径>4 mm结石残留，认为临床治疗成功[1]，无明显结石残留，则认为结石已清除。统计临床治疗成功率和结石清除率。

2结果

25例患者中，22例于输尿管内激光碎石成功，部分碎石随输尿管镜退出而进入膀胱。3例结石原位于肾盂输尿管交界处，反流至肾盂，其中两例患者头侧抬高并向健侧卧，输尿管镜适当后退并打开出水孔，通过肾穿刺造瘘管灌注，将结石冲回输尿管后碎石成功。1例结石未能冲回输尿管，经肾穿刺造瘘管置入斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器逐级扩张至F16后留置F16 Peel-away鞘，行微创经皮肾镜下激光碎石术，检查无结石残留后留置F16肾造瘘管及双J管。

改行微创经皮肾镜下激光碎石术1例患者，术后复查KUB未见结石残留。其余24例术后3 d复查KUB，9例患者未见结石残留，结石清除率为37.5%（9/24），所有患者均未见直径>4 mm结石残留，治疗成功率为96%（24/25）。

3讨论

随着内镜技术与ESWL的发展，大多数的输尿管结石患者不必接受开放性手术治疗。根据结石位于输尿管上段，近端存在中度以上肾积水或（和）确知结石停留在同一部位超过2个月，诊断为嵌顿性输尿管上段结石[2]。非嵌顿性结石单用ESWL治疗的成功率为93%，但嵌顿性输尿管上段结石单纯采用ESWL的疗效并不理想。因为多数输尿管上段嵌顿性结石常有息肉包裹或狭窄形成，ESWL效果往往欠佳，成功率在40%以下，即使结石破碎也因黏附于输尿管壁而不能排出[3]。只有对单纯输尿管结石且直径≤10 mm，无明显梗阻，停留时间短者才首选ESWL[4]。

目前，在治疗输尿管上段嵌顿性结石时可选择不同的内镜技术，如经尿道输尿管镜碎石术、微创经皮肾镜取石术、后腹腔镜输尿管切开取石术等。经尿道输尿管镜碎石时由于输尿管上段结石距肾盂较近，同时近端输尿管扩张，结石和碎石在击打和水流冲击之下容易反流回肾脏，失去术中继续治疗机会。因此经尿道输尿管镜下碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石成功率相对较低，国内李逊报道一组临床治疗成功率为58.2%[2]。虽然可改用输尿管软镜处理返回肾内的结石，但输尿管软镜未普及，较少应用，多数单位常辅以ESWL治疗。微创经皮肾镜取石术、后腹腔镜输尿管切开取石术疗效明确，但与经尿道输尿管镜碎石比较，创伤相对要大些，术后可能有并发症出现。

1955年，Goodwin等首先报道了经皮肾穿刺造瘘术，以后随着医疗设备的发展，该技术日益完善，适应证也不断扩展，包括尿流改道、治疗尿路结石及复杂的尿路感染、建立肾镜及输尿管镜通道、解除上尿路梗阻等[5]。本组在行经尿道输尿管镜碎石时，先在B超引导下，应用Seldinger法行经皮肾穿刺造瘘，留置F8肾造瘘管，通过肾造瘘管灌注，并尽量减少经输尿管镜灌注，使结石近端压力高于远端，从而有效地避免了结石反流回肾脏。25例患者仅3例结石反流回肾脏，且3例患者结石均位于肾盂输尿管交界处，明显低于一般报道的30%左右的反流率[2]。

术中若结石反流回肾脏，利用已有肾造瘘管，可将结石冲回输尿管继续在输尿管内碎石或改行微创经皮肾镜下碎石术。本组结石反流回肾脏的3例患者通过调整，患者头侧抬高并向健侧卧，输尿管镜适当后退，停止经输尿管镜灌注并打开出水孔，通过肾穿刺造瘘管灌注冲洗后，其中2例结石冲回输尿管后碎石成功。另一例无法冲回，通过经肾穿刺造瘘管置入斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器逐级扩张至F16后留置F16 Peel-away鞘，行微创经皮肾镜下激光碎石术，顺利碎石，未明显增加患者损伤。

有体外研究表明，35 mm Hg以上的压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管逆流，在存在感染或冲洗液温度较高时，15～18 mm Hg的压力即可造成逆流，且肾盂压力与肾功能之间的关系尚未完全明确，一般认为在输尿管镜碎石术中应尽量减小肾盂压力[6]。因此，在行经肾穿刺造瘘管灌注时，将灌注液置于距患肾平面不超过40 cm高处，在需要人工加压注水时，也尽量低压，防止肾盂内压力过高，以避免引起逆流，导致菌血症、术后发热或影响肾功能。本组5例患者因患肾感染伴高热，术前即在局麻下肾穿刺造瘘引流，待感染控制后手术，也避免了术中、术后菌血症的出现。

多数输尿管嵌顿性结石常有息肉包裹，本组25例中，11例发现息肉。双频激光碎石机能发出波长为1064 nm的红外光和532 nm的绿光，在碎石过程中，绿光先被结石吸收形成等离子体，等离子体在充分吸收红外光的能量，产生机械冲击波使结石粉碎，对组织无损伤作用[7-8]。因此，不能利用双频双脉冲激光处理息肉。11例中，4例输尿管镜越过息肉，看到结石碎石；4例以鳄嘴钳夹除息肉暴露结石后碎石；3例利用双频激光对组织无损伤作用的特点直接将光纤伸入息肉至结石处碎石，而无须担心损伤输尿管。

经皮肾镜碎石取石术常见的并发症有出血、胸膜损伤、胸腔积液、结肠等腹腔内脏器损伤等[9-10]。由于仅扩张至F8，对肾实质的损伤较小，因此本组术后无大出血等并发症出现。

综上所述，笔者认为肾微穿刺造瘘灌注下经尿道输尿管镜双频双脉冲激光碎石术是安全、有效的，可以作为治疗输尿管上段嵌顿性结石的一种选择。

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（收稿日期：2013-05-24 本文编辑：魏玉坡）