儿童创伤后应激障碍干预的原则和方法述略

【摘要】对于经历灾难之后出现创伤后应激障碍的儿童，我们应当予以关注。对儿童创伤后应激障碍的干预应遵循正常化、协同化和个性化原则。当前的几种主要干预方法之中，认知行为疗法（CBT）得到了广泛的认可和运用。本文重点介绍基于认知行为疗法的情绪和人际调节技能训练法（STAIR）。

【关键词】儿童；创伤后应激障碍；认知行为疗法；情绪和人际调节技能训练法

【中图分类号】G610 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4604（2008）09-0032-04

一、关注灾后儿童心理创伤

灾难事件因其突发性、不可预测性常使人感到难以作出有效抵御，从而引发个体一系列生理、心理和行为应激反应。〔1〕儿童由于受身心发展水平的限制，经历灾难之后容易产生各种心理及行为问题，严重者会出现创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder，简称PTSD）。

美国精神医学会出版的《精神疾病诊断与统计手册（第四版）》(DSM-IV，1994)对PTSD的定义为：作为直接或间接接触自然灾害、战争、暴力犯罪、害、严重交通事故、技术性灾难、难民、长期监禁与拷问等创伤性事件的受害者、幸存者、目击者或救援者所出现的症状。〔2〕 PTSD的主要症状为：闯入性症状，即个体反复闯入性地回忆痛苦伤害事件；回避症状，即个体永久回避与创伤经历相关联的刺激，并对一般事物感到麻木；警觉性增高症状，即个体难以入睡、易怒、难以集中精力等。〔3〕 Wilfred指出，儿童在经历创伤后出现反复玩某种游戏的现象是他们闯入性思维症状的表现之一。〔4〕 Catherine指出，学前儿童的PTSD反应为脾气急躁、神情呆滞、睡眠失调以及惧怕黑夜、发展退化、喜欢黏人等，这些症状需要儿童的照顾者和养育者细心观察才能发现。〔5〕

早期心理创伤对个体的影响并非仅在灾后数月内存在，可能持续一生。灾难带来的心理创伤会使人产生一种“心理脆弱性”（Vulnerability），受创伤个体在今后的生活中心理承受能力较低，更易罹患心理疾病，而这种“心理脆弱性”到晚年表现得尤为明显。〔6〕有研究表明，成人社交焦虑障碍的发生与其童年时期经历的创伤性事件密切相关。〔7〕由此可见，PTSD有可能阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展，〔8〕 我们应当予以关注。

二、儿童创伤后应激障碍的干预原则和方法

（一）干预原则

对经历重大生理、心理创伤的儿童进行安抚和干预，应考虑遵循以下几个原则。

1.正常化原则，即强调在应激干预活动中建立一个治疗心理创伤的一般模式，涵盖在这个模式中的任何想法和情感都是正常的。干预者要让儿童感觉到自己的一切情绪反应都是灾难后正常的反应，这一切应激反应都在干预者的掌握中，不要让儿童认为自己发生了不同于他人的“不正常”的情绪反应。

2.协同化原则，即对儿童进行干预时应强调与儿童建立一种良好的互动协作关系，最好建立一个联盟或俱乐部，并帮助那些自尊感和安全感降低的儿童恢复自尊。这条原则对于那些目睹了亲人遇难场景的儿童尤为重要。

3.个性化原则，即干预者要认识到不同个体在急性事件应激后的康复通道是不同的。有的儿童可能表现出十分独特的心理发泄方式，干预者应重视并发掘这条独特的康复通道，以更好地调整干预模式。〔9〕

（二）干预方法

1．创伤后应激障碍的一般干预方法

目前针对PTSD的主要干预与治疗方法包括：（1）认知行为治疗法（Cognitive Behavioral Treatment，CBT），其理论基础主要是经典条件反射、操作条件反射与焦虑的认知模型，治疗的目标是减少PTSD症状,发展积极的应激技能，增加个人的控制感，使个体保持良好状态； 〔10〕（2）心理疏泄法（Psychological Debriefing,PD）和严重应激诱因疏泄治疗(Critical Incidence Stress Debriefing,CISD)；（3）催眠疗法（Hypnotherapy）；（4）心理动力治疗(Dynamic Psychotherapy)；（5）焦虑管理法（Anxiety/Anger Management Training,AMT）。除此之外还有一些将上述方法进行综合运用的干预治疗方案。鉴于认知行为疗法(CBT)得到了广泛的认可和运用，本文在此具体介绍一种基于CBT的治疗模式――STAIR模式。

2．儿童创伤后应激障碍干预的情绪和人际调节技能训练法（STAIR模式）

情绪和人际调节技能训练法（The Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation，STAIR）是美国纽约大学儿童研究中心Cloitre等人针对儿童创伤后心理应激障碍设计发展起来的一种CBT治疗模式。该模式由于其系统性以及整合了家庭、学校的辅助治疗而受到关注。STAIR模式的治疗目标是帮助心理受创儿童认识情绪情感，进行情绪调节，掌控可能诱发自我悲伤体验的人际情境，以及重建自我效能感。该模式的治疗时间大约持续16周，每一周为一个单元。前十个单元的训练致力于提供心理教育、情绪调节技能训练以及认知重建和人际关系训练。在这些方面得到充分训练后，剩下的六个单元将进行故事描述训练（Narrative Story Telling, NST）。NST是想象暴露疗法的一种变式，是STAIR模式中最具特色的训练法。值得一提的是，STAIR模式要求治疗师在治疗过程中为儿童布置一定的“家庭作业”，让儿童在教师或家长的配合下进行互动训练，利用教师和家长的辅助支持，为儿童建构更有效的“康复联盟”。按实施内容与阶段划分，STAIR模式可分为七个部分：治疗准备与一般心理教育，情绪情感调节，人际技能训练，综合辅助技能训练，自尊重建，故事描述训练和治疗结束。 〔11〕

（1）治疗准备与一般心理教育

治疗准备的主要目标是让儿童建立起对治疗师的信任，确信自己的认知暴露和情绪表达是安全的。治疗师还需对儿童的发展水平进行评估，并了解儿童希望在治疗结束后达到怎样的具体目标。所谓一般的心理教育，即帮助儿童了解人的认知、情绪和行为三者之间的区别与联系。首先引导儿童认识情绪的变化与相应的生理反应。治疗师可以询问儿童什么事情让他们感到高兴，什么事情使他们感到伤心，在高兴和伤心时身体会有什么不一样的反应，然后让儿童通过写故事、辨认图画和讨论个人经历等方式，了解情绪与事件本身的区别与联系。其次，引导儿童认识到人的认知是在各种因素的共同作用下产生和变化的，让儿童学会区别认知与情绪。最后，让儿童认识到人的认知影响情绪，情绪影响行为反应，而自我又可以调节认知。在这个阶段，治疗师还要帮助儿童认识自己在创伤后出现的各种情绪、认知和行为反应背后的原因，以理解自己的情绪反应。在儿童充分理解三者之间的关系后，治疗进入下一阶段。

（2）情绪情感调节训练

帮助儿童认识和区分“积极情绪”与“消极情绪”是这一阶段的一个重要目标。告诉儿童积极情绪是那些让他感到高兴的情绪，而消极情绪是那些令人感到痛苦的情绪，是有害的，可能引发许多负面的行为反应。不同年龄阶段的儿童对客观事件的情绪反应及自我辨认能力都不同，所以治疗师在这一阶段的指导方式应根据儿童的年龄和发展水平而有所调整。另外，治疗师还需修正儿童的错误认知，如“我是一个坏孩子，我失去父母是罪有应得”“所有的成人都是恶毒的，都会加害于我”，让儿童认识到错误认知往往是自我无法控制的，而且会带给自己无尽的痛苦。治疗师将运用各种方法帮助儿童重新认识“真实的世界”，用“经验”帮助儿童认识到自己可以用积极的方式重新认识自己和世界。坚持不懈的指导最终会使儿童改变错误的认知，重新建立自信，体验更多的积极情绪。

（3）人际技能训练

该阶段的目标是帮助儿童重建合适的、积极的和自我保护的社会交往方式。对于伴有人际交往障碍的儿童，角色扮演法可以帮助他们有效应对真实生活情境，建立社交自信。例如，治疗师可以模拟这样一个场景：一名儿童正走在教室走廊上，迎面走来另一名儿童，说着攻击性话语。治疗师可以让儿童分析，在这样一个场景中，对方的攻击性话语是否针对自己，自己该如何作出正确反应。角色扮演应该在一个安全的环境里进行，治疗师要时刻关注儿童的进步，并对其扮演作出适当反馈。此外，治疗师还需安排足够多的“积极事件”，使儿童产生积极情绪，从而更好地控制与创伤体验有关的那些消极情绪。

（4）综合辅助技能训练

这一阶段的训练目标是帮助每个儿童根据个别需要来发展相关的技能，如调节情绪的认知策略、社交策略和动作策略等，以帮助儿童更好地调节自身情绪。一般来说，当儿童感到紧张、焦虑时，可采用认知策略，如告诉自己“我知道焦虑情绪是可以过去的”，也可采用社交策略，如远离焦虑情境，转而与自己熟悉的朋友对话，还可采用动作策略，如深呼吸、放松肌肉等。放松训练可以帮助儿童更好地应对突发事件，也可以很好地帮助沉浸于创伤记忆中的儿童。

（5）自尊重建

经历过创伤体验的儿童往往持自我否定态度，他们会认为“不幸的事发生在我的身上是因为我是一个坏孩子”“我是失败的”“我很丑，我很令人讨厌”。这些认知和创伤事件有关，也与他们所经历的其他事件以及自我能力有关。所以在训练过程中，治疗师应当给儿童提供尽可能多的成功体验，使其产生积极的自我评价。在儿童的自我效能感重建中治疗师和儿童一起制作一份自我描述清单，挖掘和记录儿童所获得的成功以及尚未发掘的天赋等，以重建儿童的自尊和自信。

（6）故事描述训练（NST）

NST的预期目标是儿童错误认知的改变和与创伤体验相关的心理、生理症状的减弱或消失。NST要求儿童以叙述的形式展现创伤经历，给儿童破碎的情绪和混乱的认知提供一个整理的机会，使得儿童重新接纳自我。如把儿童先前认为的“我没能把我的弟弟救出来，我很无能、很脆弱”转变为“我才五岁，我已经尽最大的努力了”。

NST需要在儿童感到安全的环境里多次进行。在治疗过程中，不管儿童的情绪、认知、行为表现怎样，治疗师应始终给予支持。刚开始时，治疗师应注意让儿童保持冷静，不要追求暴露创伤经历的时间和精度，但是他可以就某一方面的细节加以适当追问，每一次的暴露都要寻求某一方面认知的更新和进步，从而逐步完成对整个经历的认知更新。治疗师可以利用各种辅助手段帮助儿童重建认知，如让儿童对发生的事件进行书面描写、木偶扮演等，还可以询问儿童当时看到了什么、听到了什么以及他的感受，这可以推进儿童的叙述进程。为了更好地了解儿童的情绪反应，治疗师可利用情绪气压计（Emotional Barometers）监测儿童的悲痛情绪，进而调整提问的内容和方式。对儿童的创伤暴露治疗应十分谨慎，必须由专业治疗师进行，非专业人员不宜轻易尝试。

NST过程中最重要的一点是帮助儿童区分恐惧的过去与安全的现在，让他们在讲述的过程中认识到恐怖的事件已经过去，从而慢慢减少对创伤经历的恐惧，重建对现在和未来的信心。多次的创伤暴露和认知重建可使儿童在认知和情绪上都获得更合理的解释方式。伴随着情绪反应激烈程度的下降，儿童逐渐学会容忍引发自己创伤回忆的刺激性线索，不再反应过激。

（7）治疗结束

STAIR的结束阶段需要强调父母或养育者介入治疗过程，制定养育者与儿童之间的互动指导原则，以帮助儿童在治疗结束之后仍然得到有效的支持。在这一阶段，儿童往往会因治疗即将结束而感到不安，治疗师应帮助儿童意识到治疗的结束是必然的，强调儿童在治疗过程中所取得的进步，鼓励儿童将习得的新技能运用于实际生活。治疗师还可以向儿童提供其他可利用的资源，以减轻儿童的不安。

参考文献：

〔1〕安芹,贾晓明.危机事件后心理干预模式的探索：非典后大学生小组心理干预研究报告〔J〕.中国健康心理学杂志,2005,13 (1)：51-53.

〔2〕〔10〕李成齐.儿童创伤后应激障碍的症状表现与干预策略〔J〕.中国特殊教育,2006,(6)：88-91.

〔3〕American Psychological Association.Diagnostic and statistical mental disorder〔M〕.4th ed.Washington,DC:APA,1994:393-445.

〔4〕〔5〕〔8〕秦虹云，季建林. PTSD及其危机干预〔J〕.中国心理卫生杂志，2003,17(9)：614-616.

〔6〕HENRY B,CHARMAINE J, et al. Vulnerability to post-traumatic stress disorder and psychological morbidity in aged holocaust survivors〔J〕.International Journal of Geriatric Psychiatry,2004,(19):968-979.

〔7〕邹韶红，张亚林.儿童期创伤与成人社交焦虑障碍〔J〕.医学与社会，2006，19（12）：30-31.

〔9〕程灵芝，李川云,等.急性应激干预的原则和方法〔J〕.中国临床康复，2003,7(3)：474-475.

〔11〕RAUL R SILVA,MARYLENE CLOITRE,et al.Early intervention with traumatized children〔J〕.Psychiatric Quarterly,2003,74(4):334-343.

An Overview of Principles and Methods of

Children’s Post-Traumatic Stress Disorder Intervention

Xia Zhuyun，Xu Yuan

(College ofPreschool and Special Education, East China Normal University, Shanghai, 200062)

【Abstract】Children who suffer Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) after experiencing disaster should be given special care. Intervention of PTSD should follow the principle of normality, collaboration and personalization. Among a few of the intervention methods, Cognitive Behavioral Treatment (CBT) has been widely recognized and applied. This paper focuses on The Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation (STAIR) which is based on CBT.

【Keywords】children; PTSD; CBT; STAIR