脑梗死后吞咽障碍49例康复治疗的临床探讨

【摘要】 目的 探讨脑梗死后吞咽障碍患者的康复训练方法及临床效果。方法 选择我院2009年9月至2011年2月诊治的脑梗死后吞咽障碍患者49例,对其进行系统的摄食-吞咽功能训练,并观察临床效果。结果 经过8-10周的康复训练，其吞咽功能均有不同程度的恢复。其中轻度吞咽困难12例全部痊愈;中度吞咽困难25例中痊愈20例,明显好转3例，好转2例;重度吞咽困难12例中痊愈5例,明显好转3例,好转2例，无效2例。结论 对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，这对提高患者生活自理能力,改善生活质量,促进疾病的康复有重要意义。

【关键词】 脑梗死;吞咽障碍/康复训练;摄食运动

吞咽障碍是脑梗死患者临床较为常见的并发症之一，据报道脑梗死患者中有71%的患者存在吞咽障碍［1］。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。我科今年来收治脑梗死伴吞咽功能障碍者49例，通过康复训练取得理想疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月至2011年2月我科共收治脑梗死后吞咽障碍患者49例, 其中男30例,女19例;年龄58~78岁,平均65.6岁。 全部经头颅CT检查诊断为脑梗死。诊断采用1995年全国第4届脑血管病诊断标准。按吞咽障碍程度的评定标准分为：轻、中、重三度。轻度吞咽障碍:进流质食物有轻度误咽，进糊状或赫团状食物无误咽;中度吞咽障碍:进流质食物误咽严重，进糊状或赫团状食物轻度误咽;重度吞咽障碍:进糊状或勃稠状食物也有严重误咽。其中轻度吞咽困难12例;中度吞咽困难25例;重度吞咽困难12例，所有病例无意识障碍及咽喉病变，生命体征平稳，神经学等体征不再进展。均有不同程度的饮水呛咳、吞咽困难［2］。

1.2 康复训练方法

1.2.1 基础训练 ①对意识清楚的患者,让其听从简单命令,发音清晰响亮,产生有力的咳嗽反应,不费力地处理自己的口腔分泌物；咽部冷刺激,使用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞咽动作,寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练易于诱发吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性,包括每天清洁口腔,避免口腔黏膜由于义齿不合适而受损伤,刷牙和按摩齿龈3次。②舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩，再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10次，如患者舌不能运动，可用压舌板或匙子在舌部进行按摩，同时让患者听口令随同运动。颊肌、喉部内收肌运动：2次/d，每次反复做5次。③吸吮训练,患者食指戴上胶套放于口中,模仿吸吮动作,体验吸吮的感觉每次吸吮20次。④ 发音运动训练：先进行单音单字训练，每次每音发3次，连续5~10次，3次/d。屏气-发声运动:患者坐于椅子上,双手支撑椅面作推压运动,屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然松手,声门大开,呼气发生,此运动不仅可以训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力,而且有助于除去残留在咽部的食物。⑤咳嗽训练:努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后,患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。

1.2.2 摄食训练 摄食训练包括进食时患者的正确、食物形态、用量及综合训练,目的是促进摄取足够营养,使患者具备足够的体力,逐步恢复自行进食能力。患者应取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管；不能坐位者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，另外颈部向偏瘫侧转90°，选择的食物应密度均一，有适当的黏性，不易松散容易变形，不在黏膜上残留。开始一汤匙给3 ml左右，然后酌情增加，食物团以每次一汤匙大小为宜，约为15 ml。每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽动作或饮极少量水，使食物全部咽下再行进食。以后根据吞咽功能的改善逐渐降低食物的密度。

1.3 疗效标准 痊愈：吞咽困难症状基本消失，饮水试验1级，营养状况良好，无并发症；明显好转：吞咽困难症状明显改善，饮水试验2~3级；好转：吞咽困难有所改善，饮水试验4~5级，在安慰中可进少量饮食；无效：吞咽困难症状无明显改善，仍不能经口进食。

2 结果

本组49例脑梗死伴吞咽障碍患者经8~10周的康复训练，其吞咽功能均有不同程度的恢复。其中轻度吞咽困难12例全部痊愈;中度吞咽困难25例中痊愈20例,明显好转3例，好转2例;重度吞咽困难12例中痊愈5例,明显好转3例,好转2例，无效2例。

3 讨论

脑梗死是吞咽障碍最常见的原因之一，约1/4的吞咽障碍患者是由于脑梗死造成。吞咽障碍时进食困难,若得不到及时有效的康复治疗,患者易出现误吸,发生吸入性肺炎,严重者可因窒息而危及生命,早期对脑梗死伴吞咽障碍患者进行吞咽功能训练，加强舌和咀嚼肌按摩及运动，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止咽下肌群发生废用性萎缩。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。

在康复训练中应注意一下几点:①食物的选择：食物的形态应根据患者吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择。选择的食物应密度均一,有适当的黏性,不易松散且容易变形,不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。②进食量及速度：早期患者进行摄食训练时,每口进食量过多或过少都不宜。过多易导致误咽或是从口中漏出;过少则因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射。一般开始时以3~5 ml较为适宜,然后酌情增加。开始时进食速度不宜过快,应根据患者的具体情况因人而宜,避免发生误咽［3］。③进食时的姿势：通常采取仰卧位、侧卧位和坐位，仰卧位:一般让患者取躯干30°仰卧位,头部前屈,偏瘫侧肩可以用枕头垫起,护理人员位于患者健侧。它的优点在于:食物不易从口中漏出,有利于食物向舌根部运送,还可以减少鼻腔逆流及误咽的危险；侧卧位:通常采取健侧卧位,利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔,减少了食物在瘫痪侧的残留,使吞咽较顺利地完成；如果可以坐尽量采取坐位，患者端坐于桌前,头颈部处于竖直位,躯干伸直,患侧手放于桌上。除了以上几点,还应注意改善患者的认识功能、呼吸训练、言语障碍的训练、排痰法的指导、进食前后口腔卫生的保持、上肢的摄食运动训练、辅助具的选择与使用、心理支持等方面的综合治疗和指导。

参 考 文 献

［1］ 张银清，陈汉民，余锦刚，等. 脑梗死伴吞咽障碍患者的康复训练.中国临床康复，2003，7(19)：2754.

［2］ 卫冬洁,王刚.脑梗死患者吞咽障碍的康复.中国康复理论与实践,2002,8(1):63-64.

［3］ 翟丽芳.60例脑梗死伴吞咽功能障碍患者的康复训练.中国医药导报，2008，5(5)：112-113.