中医药防治糖尿病足研究

摘要：中医药治疗糖尿病足(DF)颇具特色，疗效显著且费用较低，近年来已得到广泛重视。本文查阅收集中国知网中近五年国内相关的文献资料，综述中医药治疗DF的临床应用及其各自的优点，从辨证分期、辨证分型、内治法、外治法等方面概述中医药防治DF的最新研究进展及存在的问题。

关键词：中医药；糖尿病足；疗效

糖尿病足(DF)又称为糖尿病性肢端坏疽，多因外周血管病变、神经病变、感染等因素导致，是足或下肢组织破坏的一种病变，为糖尿病主要慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要原因。中医药治疗DF疗效肯定，近年来已得到广泛重视。本文查阅收集中国知网近五年国内相关的文献资料，从辨证分期论治、辨证分型论治、内治法、外治法等方面综述中医药防治DF的最新研究进展。

1病因病机

DF是糖尿病患者伴发的慢性并发症之一，随着糖尿病自然病程的延长逐渐出现。中国古代传统医学中亦未发现“糖尿病足”病名，根据其临床特征，大致属于“血痹”、“脉痹”、“脱疽”等范畴。现代医家关于消渴病(即糖尿病)的病机一致认同为阴津不足、燥热偏胜。DF的内在发病机制可能与消渴病发病机制一致，但其临床表现多样，致病机制更为繁杂，各医家对其有不同的认识。朱敏婷等[1]从《内经》探讨DF，认为本病因饮食不节、营卫失调、寒邪入经，腐肉化热瘀结生痈而成。胡然等[2]报道的胡思荣教授论治DF经验时认为，该病的病因病机是消渴病久，气阴两虚，脉络瘀阻，后期阴损及阳、阴阳两虚，为本虚标实证。瘀血是本病的病理产物，贯穿于DF的始终。黄贝贝[3]认为DF主要病机为气阴亏虚，阴损及阳，五脏气血阴阳俱损，肌肤失养，湿热之邪乘虚而入足，热盛则肉腐，肉腐则为脓，化热成毒，腐蚀筋肉、足部坏疽终成。贾铁东等[4]报道的吕延伟教授根据多年临床观察，认为DF的发生主要以阴虚为本，虚热内生，外感湿热邪毒所致，阴津亏损，燥热偏胜，阴阳失和，脏腑功能失调，最终导致足趾脱落。综上所述，众医家虽然对DF的病机认识不一，但一致认同DF的发病机制不离“虚”与“实”，病性多为本虚标实，虚涉及气虚、阴虚、血虚、阳虚，实涉及血瘀；气滞、湿热、热毒、痰等，关于本病多数医家认同虚主要为气阴两虚，实主要为瘀血阻络。

2内治疗法

整体观和辨证论治是中医治疗疾病基本原则，DF多由消渴所致，是一种全身性疾病，所以内治法在其治疗中尤为重要，按照疾病发展趋势分期治疗，按照溃疡特点及患者全身症状辨证治疗，可取得较好的临床疗效。

2.1辩证分期

临床根据DF发展趋势、DF感染情况等有多种DF分期：姚沛雨[5]根据DF发展趋势，将本病分为5期。①初期：辩证属气虚血瘀型，治宜八珍汤加减。②急性发作期：辩证属湿热毒盛型，治宜四妙勇安汤合四妙丸加减。③蕴脓溃破期：辩证属浊毒壅盛型，治宜五味消毒饮合四物汤加减。④好转缓解期：辩证属湿热瘀阻型，治宜四妙丸合补阳还五汤加减。⑤恢复期：辩证属正虚血瘀型，治宜人参养荣汤合补阳还五汤加减。彭娟等[6]根据DF感染情况，将本病分为3期。①感染初期：辩证属气血瘀阻，治则以“消”祛邪，常用：二陈汤合桃红四物汤加减。②感染进展期：辩证属邪毒壅盛，治则以“下”祛邪，常用：黄连解毒汤合清营汤加减。③感染稳定期：辩证属气血亏虚，治则以“扶正”祛邪，常用：补阳还五汤合阳和汤加减。范冠杰等[7]按照西医诊断标准将DF分为3期。①将0期、Ⅰ期归属于早期；辩证属气阴两虚，阳虚血瘀，治宜增液汤合四逆散。②将Ⅱ、Ⅲ期归属于中期，辩证气血亏虚，湿毒内蕴，治宜当归补血汤合四妙勇安汤。③将Ⅳ、Ⅴ期归属于晚期：辩证肝肾阴虚，痰阻血瘀，治宜六味地黄丸加减。

2.2辩证分型与治疗

按照溃疡特点及患者全身症状进行辨证分型和针对性治疗有助于提高疗效。王国强[8]将本病分为：气阴两虚型，湿热困脾型，脾肾阳虚型3型。①气阴两虚型：治宜益气养阴、温通血脉，可给予黄芪桂枝五物汤加减。②湿热困脾型：治宜化湿清热、活血化瘀，可给予黄连温胆汤加减。③脾肾阳虚型，治宜温阳通脉、补脾益肾，可给予金匮肾气丸加减。贾铁东等[9]总结吕延伟教授治疗DF经验，将其分为：湿热毒盛型和气血两虚型2型。①湿热毒盛型：辨证气血亏虚，痰瘀阻滞，治宜“清热利湿，解毒消肿”，方选糖足1号(黄芪、黄柏、苍术、天花粉、葛根、金银花、当归、鸡血藤、红花、丹参、牛膝、生地、娱蛤、水蛭)。②气血两虚型：辩证属气血亏虚，治宜“益气养血，温经通脉”，方选糖足2号(黄芪、当归、白术、熟地、党参、白芍、牛膝、鹿角胶、阿胶、丹皮、泽泻、甘草)。《糖尿病足溃疡的中医循证临床实践指南》将DF溃疡分为湿热毒盛型、血脉瘀阻型、热毒伤阴型及气血两虚型4型[10]。①湿热毒盛型，采用四妙勇安汤及奚氏清消方。②血脉瘀阻型，采用桃红四物汤及血府逐瘀汤。③热毒伤阴型，采用顾步汤。④气血两虚型，采用人参养荣汤、补阳还五汤及八珍汤。

3外治疗法

《理渝骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。外治法治疗DF是中医的一大特色，主要采用手术疗法(清筋术、蚕食法)、敷贴疗法(箍围药敷贴、油膏外敷)、中药熏洗疗法等，治愈率及有效率高，致残率低，患者生活质量得到提高。

3.1清筋术

清筋术由上海市名老中医奚九一教授首先提出，主要应用于糖尿病湿性坏疽，可迅速控制炎症扩散，保存患肢，疗效显著。探查创面及窦道后，选择患足肿胀波动处或溃破口顺肌腱走行做纵形切口，对坏死变性肌腱选择一次性清除，切开部分肌鞘并保持引流通畅；肿胀肌腱则选择分次清除，之后根据创面情况行引流或填塞，加压包扎。邢鹏超等[11]采用奚氏清筋术治疗DF筋疽重症90例。治疗后90例中29例临床愈合，占32.22%；显效35例，占38.89%；改善23例，占25.56%；恶化(截肢)3例，占3.33%。无死亡病例，保肢成功率为96.67%。与治疗前比较，空腹血糖(FBG)、餐后2小时血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ERS)明显下降，奚氏清消方及祛腐清筋术治疗糖尿病足筋疽重症具有较好的临床疗效。赵诚等[12]应用祛腐清筋术治疗DF中度筋疽病例137例。137例中，保肢132例，保肢率为96.35%。治疗后，CRP较治疗前降低，局部炎症状态明显改善，对肝肾功能无不良影响。

3.2蚕食法

《疡医大全•论疮疡去腐肉法》云：“品…方见新旧之肉，看其果腐烂者，用钩摘定，轻手徐徐忍臭气割之，切不可误伤新肉，以致鲜血淋漓，切勿急骤，多加工夫，割取毕，上灵药，外用膏贴，明日如有末尽之腐，仍照法去之”。主要运用于因手术和/(或)创伤激惹血管挛缩、加重缺血导致的DF干性坏疽。其特点是创伤小，可避免坏死组织向近端扩散。严志登等[13]采用中药塌渍法结合蚕食法清创治疗DF34例，治疗组总有效率为78.95%；对照组总有效率为51.35%。

3.3箍围药敷贴

《医学源流论•治法•围药论》中说：“外科之法，最重外治，而外治之中，尤当围药”。箍围法是中医外科治疗痈疽常用的方法之一，箍围药具有箍集围聚、收束疮毒、除寒热、调气血的作用。孟艳娇等[14]采用清热解毒药箍围治疗热毒雍盛型DF60例，提示，清热解毒药物可以改善溃疡红肿范围，局部肿胀及麻木刺痛等症状，提高临床疗效。杜丽荣等[15]用将军散箍围治疗感染为主的DF30例，结果显示，该药能控制感染、减少抗生素的用量和使用时间，促进DF痊愈有良效。

3.4油膏外敷

中药油膏剂根据创面情况采用清热解毒、凉血活血、敛疮生肌为法，促进创面愈合。李可可等[16]用油调膏外敷治疗湿热蕴毒型DF溃疡，油调膏是由黄柏及锻石膏用香油调和而成，结果显示，油调膏能够明显消除疮面红肿，能够进一步促进疮面愈合。曹柏龙等[17]根据DF溃疡的创面情况采用中药1-3号油膏剂外敷DF；1号方组成：大黄、生侧柏叶、当归、白芍、川芎、丹参、生地黄、黄芩、黄柏、黄芪、薤白、甘草，用于DF溃疡较浅表且无明显脓性分泌物；2号方组成：大黄、黄芩、黄连、当归、川芎、白芍、防风、独活、花椒、薤白、附子、细辛，用于DF溃疡脓液较多，脓根盘紧；3号方组成：大黄、黄连、锻牡砺、锻龙骨、黄芩、黄芪、三七、升麻、白及、川芎、生甘草，用于DF溃疡，久不收口。研究提示，中药油膏组创面愈合率和临床疗效提高(治疗组总有效率为95.23%，对照组总有效率为63.15%)。

3.5中药熏洗疗法

熏洗疗法是以中医药基本理论为指导，用中药煎煮后，先利用蒸气熏蒸，再用药液淋洗、浸浴全身或局部患处的一种治疗疾病的方法，是中医学外治疗法的重要组成部分。王秀阁等[18]采用通痹汤外用熏洗治疗DF，认为通痹汤熏洗患足通过热、药的双重作用达到松弛肌筋、疏松膝理、活血通络，活血化瘀等作用。陈云仙等[19]采用芪桂生肌通络熏洗方治疗DF，方中：黄芪、透骨草、威灵仙、伸筋草、大黄、当归、红花、黄柏、黄连，桂枝、乳香、没药具有活血化瘀、止痛生肌、消肿止痛等作用，同时可抑制细菌的滋生，提高溃疡创面的愈合。

4小结与展望

DF是临床中难治性疾病之一，目前尚没有明确的方法和疗效，其引起的截肢已成为非外伤截肢的第一病因[20]，此外，在糖尿病的慢性并发症中，DF花费最多，所需的住院时间和康复时间最长，不仅给患者生理和心理上带来严重的伤害，也给患者及社会造成严重的经济负担。近年来的临床实践表明，中医在治疗该病方面具有较大的优势，遵循“辨证论治”的原则，采用辨证分期论治、辨证分型论治、内治法、外治疗法等方法，极大程度上提高了DF的治愈率及有效率，降低了致残率。但不可否认的是中医治疗DF仍存在以下几点缺陷：①中医对DF的病因病机没有统一的论述；②DF的分型没有统一的标准；③中医外治没有统一的规范，例如：具体清创方法，清创频率、清创时机的把握，清创原则及清创效果评价；④中医临床有效率的评价没有统一标准；⑤中医临床治疗指标尚未统一。上述问题有待今后临床研究进一步探索，期待对DF病因病机、分型、外治操作法、临床有效率等实现统一标准。其次，中医药治疗DF的疗效还是优于西医的。因此筛选出疗效确切，剂量小，起效快的中药，利用先进的科学技术，把握好中药的多靶点、多环节深入探讨有效中药方剂的作用机制，使中医药在防治DF的优势更加扩大化，逐步走向世界。最后，更加注重借鉴现代医学治疗DF的先进方法，利用先进的现代技术研究中药外用制剂机制及敷料剂型创新，推进中西医结合治疗DF，如此才能进一步提高DF的临床治疗水平，减轻患者及其家庭的精神和经济负担。

作者：毛丽萍 李文惠 黄海 何伟 柳国斌 单位：上海中医药大学附属曙光医院周围血管外科