慢性阻塞性肺气肿护理论文

［摘要］目的探讨慢性阻塞性肺气肿（chronicobstructivepulmonaryemphysema,COPE）合并呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）患者应用呼吸机机械通气成功撤机的最佳时机、方式及护理，提高撤机的成功率，促进患者呼吸功能的恢复。方法回顾分析我科24例COPE合并RF的患者运用机械通气的全身情况及呼吸功能的评估，采用过渡撤机和间断撤机两种方式撤机。在撤机前后注意病情观察、呼吸道的护理及心理护理、配合营养支持等护理。结果24例患者全部撤机成功，其中过渡撤机18例，间断撤机6例。结论呼吸机撤机时机和方式的掌握是成功撤机的关键，精心的护理是成功撤机的保障。

［关键词］撤机；机械通气；护理；慢性阻塞性肺气肿；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺气肿（chronicobstructivepulmonaryemphysema,COPE）是指具有气流阻塞特征的慢性支气管和肺气肿、小气道病变，是气流阻塞的主要原因，引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，导致缺氧（伴或不伴）二氧化碳潴留，而引起系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征［1］。此类患者病情危重，处理不及时可发生多器官功能损害，甚至危及生命。目前呼吸机机械辅助通气是一种抢救COPE合并呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）的有效治疗手段，但长时间的机械通气会增加肺部感染，呼吸肌力下降，同时还会产生呼吸机依赖。我科2002年1月~2006年1月共收治24例COPE合并RF的患者，均采用了呼吸机机械辅助通气，现将成功撤机的护理总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者24例，男18例，女6例，年龄55~88岁，平均（72±12）岁，均诊断为COPE急性发作合并RF，均采用了呼吸机治疗，所用的呼吸机为美国产的纽邦E500，上机时间为5~28天。

1.2撤机的方法

1.2.1把握撤机的最佳时机当患者的整体情况和呼吸参数指标达到下列标准时可以撤机。（1）患者的整体情况的评估：当患者机械通气后，原发病得到了控制或好转，神志清楚，生命体征平稳，动脉血气分析正常，其他重要脏器功能正常，各项生化指标正常，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，而且降低机械通气的各项指标后患者能自主代偿，无并发症发生，结合呼吸机参数达到规定标准时可以撤机。（2）撤机时呼吸参数指标：最大吸气负压＞2.94kPa,潮气量8~10ml/kg体重，FiO240%,R12次/min，PEEP≤0.49kPa，PaO2≥8kPa,PaCO2＜6.7kPa［2］。

1.2.2掌握撤机的方式当患者病情达到撤机标准时，酌情选用过渡撤机或间断撤机。（1）过渡撤机法：先逐步改变呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB+CPAP模式适应24h后再开始逐步脱机，开始时每天停用3~5次，30min/次，以后逐渐增到停用1~2h/次。在停用期间患者如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续2个白天患者能自主呼吸，才考虑撤机，撤机后予气管导管内吸氧。本组有18例患者过渡撤机成功。（2）间断撤机法：当短期撤机后患者出现呼吸、心跳频率增快、PaO2＜8kPa、PaCO2＞7.33kPa等一系列症状时，立即恢复机械通气。采用逐小时撤机，以后视情况逐渐增加每日白天撤机的时间，逐渐减少晚上上机的次数和带机的时间，直至完全撤机。本组有6例患者成功进行间断撤机。

2结果

24例患者均成功撤机，撤机后患者自主呼吸均逐渐恢复正常，呼吸咳嗽有力，各项实验室检查正常。

3护理要点

3.1撤机前的护理

3.1.1撤机前的临床观察（1）呼吸监测：停机时吸氧2~5L/min，如患者安静、末梢红润、胸廓起伏状态良好、两肺呼吸对称，可继续停机，若患者出现呼吸频率明显增快或减少、呼吸道分泌物大量潴留、心率较前明显增快、血压不平稳、烦躁不安等表现时，应立即上呼吸机，以避免呼吸肌群过度疲劳以致病情恶化［3］。（2）血流动力学的监测：连续监测ECG、BP、SpO2，若血压升高而呼吸加快，则提示PaCO2增高，若心电图出现S-T段抬高、心肌缺血时，可考虑PO2下降；当SpO2＜90%时，应立即进行动脉血气分析，一旦血气分析示PO2＜60mmHg，应重新接上呼吸机，并根据动脉血气分析结果来调整呼吸机各项参数；如果停机前后3min测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。

3.1.2保证充足的营养支持本组患者除静脉补液补充能量外，还常规予以鼻饲，补充机体所需的多种维生素、微量元素及电解质，但应注意避免糖摄入过多，以防CO2产生增加，不利于撤机。

3.1.3调整好患者的心理状态COPE并发RF为慢性病，病程较长且病情危重，患者对呼吸机机械通气有一定的依赖心理，对撤机存在疑问和恐惧，因为此撤机前应对患者进行耐心细致的解释，向其阐述运用呼吸机的目的只是帮助患者渡过危险期，只要病情稳定，配合治疗，就能撤离呼吸机，使患者认识到停机的重要性和必要性，消除其紧张情绪，并指导患者正确的呼吸方法，以配合撤机顺利实施。

3.2撤机后的护理

3.2.1严密观察病情撤机后要严密观察患者的神志、生命体征、皮肤颜色和温度、SpO2等情况，脱机30~60min复查动脉血气分析，持续心电监护，如出现异常，立即恢复呼吸机辅助通气。

3.2.2做好呼吸道的管理（1）正确湿化人工气道；（2）正确吸痰；（3）常翻身、拍背，以促进患者自主排痰；（4）指导患者做呼吸操、深呼吸及有效咳嗽的方法。尽快恢复其呼吸功能。

4讨论

4.1COPE合并RF应用机械通气的原则为早用、早撤，应选择和掌握好撤机的最佳时机。撤机过早，易出现病情反复，过晚则会增加并发症的发生［4］，本组24例成功撤机，撤机后无明显呼吸困难，PaO2＞9.6kPa，SpO2＞95%各项生命指标正常。撤机时间一般在上午进行，因此时患者精神状态良好，同时也便于病情观察和出现意外情况的抢救。

4.2根据病情合理选用撤机方式对机械通气时间短，全身情况及呼吸功能良好的患者，采用SIMV+PSV过渡撤机，SIMV保证患者的每分钟通气量，PSV是在有自主呼吸的前提下，每次吸气都是接受一定水平的压力支持，明显减低患者的呼吸功，有利于呼吸机的锻炼。对带机时间较长，对呼吸机有一定依赖心理，撤机困难的患者采用间断撤机，明显增加撤机的成功率。

4.3;精心护理是成功撤机的保障COPE合并RF患者病情危重，应由经验丰富的护士进行专人护理。在撤机前后对患者实施全面、细致的整体护理，让患者平稳渡过撤机过程。

通过对本组24例患者撤机的护理，笔者认为COPE患者撤机时机及方式的掌握是成功撤机的关键，做好撤机前后的护理配合医生给患者以营养支持、呼吸道管理和病情观察，心理护理有利于成功撤机。

［参考文献］

1张晓萍，周立.临床护理要点.北京：人民军医出版社，2001，1-8.

2张志敏，王京陨.老年呼衰患者使用呼吸机时的护理.中国实用护理杂志，2004，20（3），12.

3刘容，廖燕，何义芬.ICU护士与呼吸机依赖患者交流的体会.实用护理杂志，2003，19（2）：72-73.

4洪慧丽，徐英，张依飞.急性呼吸窘迫综合征机械通气的监护.护士进修杂志，1999，14（2）：49-51