重症急性胰腺炎的治疗策略

急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后所引起的胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数患者病情严重，胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。大多数急性胰腺炎属于轻型急性胰腺炎，经3～5 d恰当治疗后常可治愈，而对于高度怀疑或确诊为重症胰腺炎者则应及早采取综合治疗措施。目前，对于重症急性胰腺炎临床通常采用的治疗策略如下。

1 监护

如有条件SAP患者应转入ICU监护，密切观察病情变化，包括全身状况、生命体征及腹部情况等；动态分析实验室检查结果，包括白细胞计数、红细胞比容、血尿淀粉酶、电解质（钾、钠、钙、镁）、血糖、BUN和肌酐、二氧化碳结合力等，必要时作血气分析和腹部CT检查。针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应防治措施，低氧血症应予面罩给氧，出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应给予正压辅助呼吸。有严重麻痹性肠梗阻者可予鼻胃管持续吸引胃肠减压。

2 液体复苏

由于胰周及腹膜后大量渗出， 造成血容量丢失和血液浓缩， 又由于毛细血管渗漏存在，需要以中心静脉压（CVP） 或肺毛细血管契压（PWCP） 检测作为扩容指导， 并要注意晶体胶体比例， 减少组织间隙液体潴留。发病初期每天需要补液5～10 L，监测血细胞比容（HCT），如高于50%提示有效循环血量不足，需紧急补液，补液速度要保证每小时补液量在200～300 ml左右，HCT维持在30%左右时，可给予低分子右旋糖酐改善微循环，HCT

3 营养支持

重症胰腺炎患者在相当长一段时间内不能进食，加上机体处于高分解状态，故营养支持甚为重要。一般先施行全胃肠外营养（TPN），即通过静脉途径给予适量的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素和微量元素等，以达到营养支持的目的。近年主张如无肠梗阻尽早过渡到空肠插管进行肠内营养（EN），以预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防止肠内细菌易位。将鼻饲管放置Treitz韧带以下（最好20 cm以下）输注营养液不增加胰液分泌。每日总热量为30～35 kcal/kg（1 kcal=4.186×103 J）左右，氮量0.2～0.24 g/kg。其中50%～60%来自碳水化合物，15%～20%来自蛋白，20%～30%来自脂类。同时注意补充谷氨酰胺制剂，有保护肠道黏膜屏障作用；对于高脂血症患者，应减少脂肪类的补充。营养配方由要素营养逐渐过渡到整蛋白营养，可加用胃肠动力药增加胃肠道对EN的耐受。低脂和MCT为主的EN可提高患者对EN的耐受性，同时减少对胰腺的刺激和外分泌。蛋白质中，短肽或游离氨基酸较整蛋白对胰腺刺激更小。给予胰酶制剂，引流出胆汁或胰液的收集回输增加营养物质的消化吸收，营养效果改善更明显。

4 预防感染

主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位， 应采用能通过血胰屏障、广谱、脂溶性强的抗生素， 如喹诺酮类、头孢类、亚胺培南、甲硝唑等，常用抗生素效应因子排列：亚胺培南、西司他丁、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟，联合应用甲硝唑对厌氧菌有效。疗程为7～14 d，特殊情况下可延长。同时注意有无胰腺外器官继发细菌、真菌感染。

5 胰腺休息疗法

通过抑制胰腺外分泌、胃酸分泌和胰酶活性等方式使胰腺得到充分的休息。可常规使用抑酸剂、阿托品、胰高糖素、降钙素以及鼻胃管胃肠减压等，其疗效未得到循证医学的证据有力支持。但H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应激性溃疡的发生，多主张使用。

生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以直接抑制胰腺外分泌，但国外报道疗效尚未最后确认，目前国内绝大多数学者推荐使用。生长抑素剂量为250 μg/h，奥曲肽为25～50 μg/h，可予持续静脉滴注或泵入治疗，疗程3～7 d，停药指征为：症状改善、腹痛消失、和/或血清淀粉酶活性降至正常。

加贝酯（gabexate）或抑肽酶（aprotinin）均有抑制胰酶活性作用，加贝酯还有松弛胆道括约肌作用，对于胆源性胰腺炎疗效更好，疗程10 d，前3 d 300 mg/d，之后7 d 100 mg/d。应用时应注意早期、足量。

6 镇静、解痉、止痛

患者如有难以忍受的疼痛，影响休息和睡眠，可给予安定、山莨菪碱（654—2）、强痛定、布桂嗪等镇静、止痛，对症治疗。

7 预防和治疗肠道衰竭

口服硫酸镁、乳果糖保持大便通畅；微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等调节肠道菌群；静脉使用谷氨酰胺；尽量早期肠内营养或恢复饮食。

8 中医中药

单味中药（生大黄）、清胰汤、大承气汤加减被实践证明有效。中药生大黄15 g，清胰汤或大承气汤100 ml胃管内灌注或直肠内滴注，每天两次，可改善病情，促进肠鸣，增加排便次数。中药芒硝全腹外敷，500 g每天两次，可促进肠蠕动，改善微循环，促进腹腔内积液的吸收。

9 内镜治疗

对于胆源性急性胰腺炎，首光要鉴别有无胆道梗阻病变，可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管引流。对于伴有胆道梗阻者，应及时解除。可经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流术，可去除胆源性急性胰腺炎病因，降低病死率。最好在发病后24 h内进行。

10 去除病因

对于高血脂性急性胰腺炎，要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物，在短时间内将甘油三脂降至5.65～6.8 mmol/L以下；药物方面可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解，快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。对于其他可以去除的病因，也要设法去除，如：甲状旁腺功能亢进的患者需作降钙治疗或甲状旁腺肿瘤切除。