综合内固定手术治疗53例复杂性踝骨骨折临床观察

摘要：目的：观察综合内固定手术治疗复杂性踝骨骨折的临床治疗效果，并探讨其应用价值。方法：回顾某院2014年一年内收治的53例复杂性踝关节骨折患者的病历资料，所有患者均行纯钛可塑金属板及拉力螺钉内固定治疗，总结其临床疗效。结果：53例患者术后均达到解剖复位，内固定稳定，未出现内固定断裂，51例患者切口一期愈合，1例出现皮瓣坏死；52例患者骨折全部愈合，未出现畸形愈合。结论：纯钛可塑金属板及拉力螺钉内固定治疗复杂性踝关节骨折疗效确切，术前明确诊断手术时机的选择及术后功能锻炼同样十分重要。

关键词：复杂性踝关节骨折；骨折内固定术；回顾性分析

[中图分类号]R274.1

[文献标识码]A

[文章编号]1672-8602（2015）04-0183-02

复杂性踝骨骨折是指伴有血管、神经及软组织损伤的踝骨骨折，踝骨多段骨折及开放性骨折，是临床常见的骨折之一，约占全身骨折发生率的10%左右，踝骨是人体主要的负重骨骼，踝骨表面软组织覆盖少，易致开放性骨折，该类骨折的感染率高达21%，骨折不愈合率为32%，复杂踝骨骨折常合并有严重的软组织损伤，更有研究报道指出，严重软组织损伤通常伴有严重的血管神经损伤，若处理不当愈后会难以达到预期疗效。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择某院骨科诊断为复杂性踝关节骨折并行纯钛可塑金属板及拉力螺钉内固定术治疗的患者53例，其中男性30例，女性23例，平均年龄41岁，病程一小时至一周不等，受伤原因包括交通事故伤、高处坠落摔伤、跌倒扭伤及打击伤造成的踝骨折，按骨折的类型分为三踝骨折、伴下胫腓联合分离和伴踝关节脱位等，开放性骨折和肿胀不明显患者均在入院后立即接受急诊手术，所有患者在入院后3小时内都接受了综合内固定手术治疗。

1.2治疗方法

首先，术前准备工作是对入院后所有患者术前均详细了解受伤经过，予行摄踝关节正、侧位、双斜位X线片、踝关节CT或磁共振检查明确骨折块的大小、部位、移位情况及踝关节周围韧带、肌腱损伤情况，全部患者给予抬高患肢，患处给予冷敷，视患者肿胀情况确定手术时间，开放性骨折及关节肿胀不明显的患者予立即手术治疗。接下来，手术方法与临床操作至关重要，麻醉方法选用连续硬膜外麻醉，常规消毒后选用后踝部纵弧形切口，直视下做复位内固定，开放性骨折则先行清创处理，复位内固定的顺利选择先固定后踝，再固定外踝，最后固定内踝，对于合并下胫腓联合分离者，则先处理骨折，再处理下胫腓联合分离后踝骨折，直视下将骨折片顶压复位后采用枚加压螺丝固定，外踝骨折采用纯钛可塑金属板固定骨折断端，内踝骨折尽量复位整合后采用拉力螺钉3枚固定，对于合并下胫腓联合分离且伴有关节不稳定的患者在踝关节上方3cm处用用2枚皮质骨螺钉平行踝关节面，沿腓骨正中穿过两层腓骨皮质及胫骨一层皮质，达到下胫腓联合的限制固定作用，在螺丝钉固定下胫腓联合时，踝关节可过度背曲，以防止下胫腓联合狭窄及踝穴缩小，术中尽量缝合修补三角韧带、下胫腓联合韧带、臂机透视骨折复位及固定位置满意，逐层关闭切口，术后检查踝关节的稳定性和活动度。

1.3观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后消肿时间及骨折愈合时间，首先，依据骨折临床愈合的标准要求局部无压痛或无纵向叩击痛、局部无异常活动、x线结果显示骨折线模糊并有连续骨痂通、过骨折线外固定解除后上肢可持重，临床观察一段时间后骨折处不发生变形。其次，治疗的效果评价为治疗效果优，表现骨折愈合，骨折处无变形，线片示对位良好，功能活动正常；治疗效果良好，胫骨骨折愈合，术后骨折稍有移位或骨折处稍隆起，功能活动正常；治疗效果差，骨折愈合当骨折处明显畸形或有骨不连，功能活动受限。

1.4统计学处理

使用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以（x±s）表示，P

2、结果

53例患者术后复查X线片显示骨折均达到解剖复位，内固定稳定，未出现内固定断裂；51例患者切口一期愈合，1例开放性骨折患者术后出现皮瓣坏死，经积极换药后愈合；52例患者骨折全部愈合，未出现畸形愈合，愈合时间3-5个月，所有患者随访时间20个月，平均结合疗效评价标准，治疗的效果评价为治疗效果优，表现骨折愈合，骨折处无变形，线片示对位良好，功能活动正常；治疗效果良好，锁骨骨折愈合，术后骨折稍有移位或骨折处稍隆起，功能活动正常；治疗效果差，骨折愈合当骨折处明显畸形或有骨不连，功能活动受限。

3、讨论

3.1复杂性踝骨骨折的常见并发症

复杂性踝骨骨折最常见的并发症是皮肤坏死，无论胫腓骨骨折呈开放性或闭合性在治疗方法的选择上，首先应重视对皮肤、软组织损伤情况的判断，同时要注意手术操作，避免内固定材料从内向外顶挤皮肤导致被迫高张力下缝合，外固定也可能出现压迫局部血供，从而影响血液循环。其次是感染，在临床病例中感染的发生率相对较高，钢板内固定治疗复杂性踝骨骨折后伤口感染率为42%，国内外的一些专家认为感染率与损伤的严重程度有关，与内固定本身无关。笔者认为感染的发生原因涉及到的原因包括原本损伤较重，有较大面积的皮肤擦伤或者皮肤破溃、清创不够彻底，对皮肤软组织损伤的程度判断不够准确；处理欠妥，筋膜间室综合征是复杂性胫腓骨骨折的严重并发症，曾有报道指出开放性骨折合并筋膜间室综合征者和软组织损伤程度有直接关系，该病会导致血管痉挛、压迫和血栓形成，造成患肢缺血坏死。

3.2综合内固定手术治疗复杂性踝骨骨折

手术当中我们采用纯钛金可塑金属板固定治疗外踝骨折，实践证明这种材料具有质量轻、预弯性好、组织反应小等优点，是一种较为理想的踝关节内固定材料，拉力螺钉是固定短小肢端骨折的有效方法，手术当中我们采用拉力螺钉固定内踝，它具有骨折复位后无需广泛剥离、骨折断端加压、固定坚强稳定等优点。下胫腓联合最常用的固定方法是使用3枚皮质骨或松质骨螺钉自外向内穿透腓骨内、外侧骨皮质及一侧或双侧胫骨骨皮质固定，我们也采用这种固定方法，确保达到下胫腓联合的解剖性修复，我们也发现术后带螺钉负重并没有影响关节功能锻炼，也没有明显增加术后并发症的发生，当然，固定下胫腓联合的螺丝钉应尽早取出，以防断钉。踝骨骨折常伴有腓骨骨折，一般情况下，腓骨骨折不给与特殊处理，固定腓骨的目的在于恢复小腿的长度，恢复小腿的力线，起到支撑作用，这些作用能使胫腓骨不稳定骨折变成相对稳定骨折，并可减少畸形愈合或踝创伤性关节炎的发生。

4、结语

综上所述，本研究对综合内固定手术治疗53例复杂性踝骨骨折患者进行临床效果的观察，治疗的效果不仅取决于手术技术、手术材料、手术方法，术后良好、规范、个体化的肢体关节功能锻炼也十分重要，本组所有患者均给予功能锻炼指导，循序渐进，从被动活动到主动活动，从非负重站立到负重行走，取得了较好效果。