出口梗阻型便秘的中西医诊治进展

[关键词]出口梗阻型便秘；诊治进展

[中图分类号]R256.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-025-03

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难，其病因尚未完全明了。目前根据其病理特点分为两大类[1]：第一类为盆底松弛综合征，包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。关于OOC的研究也越来越受到人们的重视，本文就其近年来中西医诊治方面的进展进行综述。

1 诊断

诊断方法已由早期的病史采集、指诊发展到结肠传输试验检查、排粪造影、肛肠测压、肌电图检查，甚至盆腔MRI等客观检查，使得OOC的诊断更加规范，并能了解肛管直肠动力及形态的改变，为下一步临床治疗作指导。

1.1 结肠传输试验

清晨与试餐同时吞服不透Ｘ线标志物――10 mm×1 mm×1 mm钡条20根，72 h摄Ｘ线立位腹平片1张，根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型。若腹平片上显示存留钡条少于4根，即72 h内钡条排出率>80%（16根）为正常。若腹平片上显示存留钡条为4根及以上，即72 h钡条排出率≤20%，提示全胃肠道通过时间延长；根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型，以第五腰椎棘突下缘与左髂嵴连线为降结肠与乙状结肠的分界线，同时以第五腰椎棘突下缘与骨盆入口右切缘做一连线，若残留钡条均分布在此区域，即为出口梗阻型便秘；若残留钡条超过4根，但都未到达此区域，即为慢传输型便秘；若此区域内外均有钡条存留，即为混合型便秘。

1.2 排粪造影

通过向直肠内注入阳性造影剂，模拟正常生理排便活动，动态观察直肠肛管在整个排便过程中的形态功能变化，从而对直肠的形态变化、有无解剖结构异常、直肠前突及部位的病变和功能变化进行直观的了解[2]。赵文召等认为引起OOC的原因主要包括两方面：第一、直肠方面的因素：直肠解剖结构异常导致的直肠内外括约肌失协调及排便动力障碍，如直肠前突、耻骨直肠肌肥厚症、直肠内套叠等。第二、盆腔其他脏器和盆底形态的因素，其中以直肠前突和趾骨直肠肌肥厚为多见[3]。通过排粪造影检查可了解OOC患者是否存在直肠肛管解剖结构的异常，从而筛选并指导病人下一步是否需行手术治疗，并评估手术方案。

1.3 肛管直肠测压

通过肛管直肠测压，测定肛管静息压、最大缩榨压、直肠感知阈值、直肠最大耐受量等指标，从而了解排便时肛管直肠压力的改变。王学勤等研究发现功能性出口梗阻型便秘（functional outlet obstructive constipation，FOOC）患者静息状态下内括约肌压力、直肠感知阈值、直肠最大耐受量均高于对照组，而直肠静息压则无明显差异，提示FOOC患者直肠壁对直肠内容物扩张引起排便反射感知阈值增加，不能及时发动排便反射是引起本型便秘的主要原因之一[4]。

1.4 肌电图

通过记录神经肌肉的生物电活动，从电生理角度来判断神经肌肉的生物电活动，从电生理角度来判断神经肌肉的功能活动和形态等变化，可以客观准确地估计肌肉的神经支配、自主收缩能力和肌纤维的大小、密度等情况。崔华勤等对85例FOOC患者进行了肌电图检查后发现：①FOOC患者做排便动作时失常电活动明显，表明用力排便时耻骨直肠肌有反常收缩，从而阻碍了粪便排出。②耻骨直肠肌肥厚者随意收缩时肌肉活动减弱，电压下降，表明有肌源性损害[5]。

2 治疗

OOC目前尚无理想的治疗方法，除常规纠正不良饮食及排便习惯外，西医无有效治疗药物，生物反馈治疗及手术治疗均有一定的局限性，肛内局部使用药物治疗有待进一步观察研究，中西医结合治疗及中医辨证治疗有一定疗效，现分述如下：

2.1 生物反馈治疗

主要用于盆底肌功能紊乱所致盆底痉挛综合征者，其实质是利用声音或图像的反馈刺激大脑来调控身体的功能，训练患者学会控制某一现象的发生。目前所用生物反馈治疗技术包括肌电图介导的生物反馈方式，压力测定介导的生物反馈方式及以指导患者控制肌肉活动的其他方法。其方式主要是通过插入肛管肌电感受器与腹前斜肌体表电极构成电流回路，进行直肠肌电和盆底肌电描记分析及评估，筛选出盆底肌功能紊乱者，并在肌电图指导下，选择生物反馈课程，指导患者根据电脑屏幕上描记的直肠肌电和盆底肌电波形进行训练。OOC患者由于盆底肌功能紊乱，排便时趾骨直肠肌、外括约肌不仅不能舒张，反而收缩，张力更高，以致口不松弛，大便不能排出。通过生物反馈可对盆底肌的功能进行评估，并指导患者进行生物反馈课程训练，使排便时盆底各组肌群协调运动，刺激和建立正常的排便反射，纠正便秘。笔者曾对功能性出口梗阻型便秘患者进行生物反馈治疗，认为生物反馈治疗对盆底肌功能紊乱的功能性出口梗阻型便秘有一定疗效，但远期疗效有待进一步观察[6]。

2.2 肛管直肠局部用药

2.2.1 肉毒素局部注射治疗肉毒素是肉毒梭菌产生的一种细菌外毒素，能作用于周围运动神经末梢的神经肌肉接头，抑制突触前膜释放乙酰胆碱，引起肌肉松弛性麻痹。国外报道在直肠内超声引导下局部注射肉毒素治疗直肠前突[7]、耻骨直肠肌综合征[8]、痉挛[9]均取得一定疗效，但均为小样本观察，并且发现该治疗方法存在一定局限性。①治疗效果受注射剂量、注射方法、药物活性、体内特异性抗体及肌肉功能等多因素影响。②注入的肉毒素在3个月后便失去效果，需重复注射治疗以维持疗效。③有可能因抑制乙酰胆碱释放致末梢神经瘫痪[10]。

2.2.2 太宁栓塞肛治疗匡彦等研究发现使用太宁栓塞肛可保护肛管直肠黏膜，增强直肠敏感性，恢复FOOC患者直肠感觉功能、改善直肠肛管动力异常，降低FOOC患者直肠静息压及模拟排便时肛管压力以及排便感知阈值和最大耐受阈值，从而改善便秘[11]。

2.3 外科手术治疗及中西医结合治疗

目前普遍认为对于有典型的临床症状，经正确的物理检查和客观的X线检查征象排外慢传输型便秘，并经3个月以上内科保守治疗无效，并且确定出口梗阻原因为直肠前突、耻骨直肠肌肥厚、痉挛兼直肠肛管延长者可考虑手术治疗。手术方式有经阴道或直肠修补、切除肥厚的耻骨直肠肌组织。曾四清等对21例OOC患者行手术治疗后认为OOC应用手术治疗可取得一定疗效，但是部分病人效果不理想，特别是远期效果不稳定[12]。江金祥等报道运用手术治疗的同时，结合术后中药口服治疗OOC 128例取得满意疗效，认为手术治疗能解决梗阻之急（标），配服中药益气升阳、升提固脱、润肠通便，能杜绝发病之源（本）。标本同治，相得益彰，能取得较好的近期及远期疗效[13]。李五九亦认为OOC手术治疗后口服中药能和胃健脾、消积导滞、行气止痛，从而尽快激发正常的肠蠕动功能，建立正常的排便规律，从而取得较好疗效[14]。

2.4 中医辨证治疗

李敏通过口服自拟方剂中药生通气血、调气除湿、益气健脾的方法治疗FOOC患者20例，并与外科手术治疗组对照，结果发现，治疗组与对照组临床治愈率无显著性差异，但治疗组总有效率高于对照组，有显著性差异。因此认为，人体是一个非常复杂的有机体，体内环境失调对疾病的发生和发展起着重要的作用。FOOC排便困难是排便调控的机能在某些方面或环节上发生了失调，直肠局部形态的改变，在排便障碍中不起主要作用，便秘与形态的改变无密切关系，不应进行常规的手术治疗，便秘的治疗应从整体的调节着眼，使失调的功能恢复正常。按照中医整体原则，辨证论治可取得较好的疗效[15]。辩证根据便秘的病因及病机将其分为：①肠胃积热的热秘；②气机郁滞型的实秘或气秘；③阴寒积滞的冷秘；④阴虚血少的虚秘[16]。

中医认为，便秘的病位主要在大肠，病机为大肠传导功能失常，与肺、脾、肾关系密切。肺与大肠相表里，肺燥、肺热移于大肠，导致大肠传导失职而形成便秘；脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停而致便秘；肾主五液，司二便，肾精亏耗则肠道干涩，肾阳不足，命门火衰则阴塞凝结，传导失常亦形成便秘。

热秘者以大便干结、腹中胀满、口干口臭为主症，兼见面红身热、心烦不安、多汗，时欲饮冷、小便短赤、舌质红干、苔黄燥或焦黄起芒刺，脉多滑数或弦数，治疗以泻热导滞、润肠通便，方药麻子仁丸加减，大便干结者加芒硝，舌质红苔干，便结不通者，可用增液汤增水行舟。

实秘：症见大便秘结、欲便不出、腹中胀满，兼见胸胁满闷、嗳气呃逆、食欲不振、肠鸣矢气、便后不畅、舌苔薄白，或薄黄或薄腻，脉弦，治疗以顺气导滞，降逆通便。方药：六磨汤或四逆散加减；若兼少阳证者以小柴胡汤为主[17]。

虚秘：①气虚便秘：症见虽有便意，临厕努持乏力，难以排出，兼见便后乏力，汗出气短、面白神疲、肢倦懒言、舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱。治法：补气健脾，润肠通便。方药：黄芪汤加减，气虚脱肛者可加升麻、柴胡、桔梗、人参。大便燥结难下者加杏仁、郁杏仁以滑肠通便。②血虚便秘：症见大便干结、努挣难下、面色苍白，兼见头晕目弦、心悸气短，失眠健忘；或口干心烦、潮热盗汗、耳鸣、腰膝酸软，舌质淡、苔白；或舌质红、少苔，脉细。治法：养血润燥、滋阴通便。方药：润肠丸加减，重在补血润下，亦可用四物汤加减[17]。

冷秘：症见大便干或不干，艰涩难解，兼见面色皓白、四肢不温、喜热怕冷、小便清长，或腹中冷痛、拘急拒按，或腰膝酸冷。舌质淡、苔白，或薄腻，脉沉迟或沉弦，治法：温阳通便。方药：济川加减或附子理中丸加减。

3 评价与展望

目前国内尚无统一的OOC诊治标准，因此，对于OOC的诊断，主张临床表现结合结肠镜等相关检查排外器质性病变后行结肠传输试验筛选，之后行肛肠测压或排粪造影进一步明确OOC的分型及病因。关于其治疗，目前西医缺乏有效的药物治疗，肉毒素局部注射治疗目前因小样本报道，且存在术后需重复注射等问题，生物反馈治疗仅对FOOC中盆底肌痉挛者有效，手术治疗需严格筛选适应证，术后配合中药治疗可提高有效率及远期疗效。中医辨证治疗OOC虽有报道认为总有效率优于手术治疗，但缺乏大宗病例观察，今后有待进一步进行大样本观察比较。因此主张对于OOC应根据其分型及病因因病施治，比如盆底肌痉挛者采用生物反馈治疗为主，辅予中医辨证治疗；3个月以上内科保守治疗无效，并且确定有明确手术指征者可考虑手术治疗，术后中药口服，标本兼治。虽然中医辨证治疗便秘由来已久，但针对OOC尚无系统的辨证论治及相应的疗效判断标准，尤其是关于中医辨证论治对于OOC肛肠动力的影响目前尚未见相关文献报道。因此，有待在今后的研究中建立统一的诊断、分型及疗效标准，并针对中药治疗前后OOC的肛肠动力变化进行自身对照研究，为中医辨证治疗提供理论依据。

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