持续质量改进在医院服务质量管理中的应用及思考

随着卫生政策调整，医疗科技与信息技术蓬勃发展，医院多元化经营模式出现，医疗纠纷频发等，使得医院面临严峻的质量挑战。未来医院经营的发展趋势，放眼外部，是集团化、专科化；着手内部，是提升内部管理水平，改变服务模式，打造核心竞争力。为了在激烈的市场竞争中求得生存和发展，医院必须高度关注服务质量，用科学的管理方法持续改进，实施以最优化满足患者需求，最大化提高患者满意度为中心的可持续发展战略。

1 持续质量改进概述

1.1定义 持续质量改进（Continuous Quality Improvement， CQI ）是现代质量管理的精髓和核心，是在全面质量管理基础上发展起来的，更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。CQI鼓励医务工作者通过持续反复地自我询问“我们应当怎么做？”“我们是否能做得更好？更有效率？更有效益？更快？更及时？”，以不断改进实践过程，改善患者结局，减少医疗资源浪费，提高患者满意度和群体健康水平。

1.2 特点 ①以服务对象为中心，②重视过程改进，③将测量标准作为最低起点，④通过层层领导授权，尽可能使全体人员充分发挥潜能提高质量，⑤注重预防而非监督，⑥质量改进是循环的、持续向上的、永不停止的过程，是建立在新的基础上的突破。

1.3 CQI的框架模型 医疗服务实践的持续质量改进必须考虑3个重要因素：①结构--包括人、技术、资金等资源，②过程―主要指临床实践过程（如临床路径）和行政管理过程（管理的层级任务），这是持续质量改进的核心部分。③结局―患者接受医护干预后的期望结果，也包括成本的节约和照护质量的提高。开始一个新的结构和过程改进，要考虑此改进是否能达到预期结果，若不能达到，是否有更好的方法；若达到了预期结果，则进一步考虑如何达到高效率低成本的最优结果，见图1。

图1 CQI框架模型

2 CQI常用的的理论方法

精益管理和六西格玛工具是持续质量改进常用的两种理论工具。精益管理源自日本丰田汽车公司丰田生产体系的一整套现代科学管理模式，包括从顾客需求出发精确地确定产品价值，确认产品的价值流，优化产品价值流让其流畅无阻，并通过顾客需求形成拉动式生产，追求尽善尽美这五个精益原则。简单来说，主要是通过消除流程中的浪费来增加产品和服务对客户的价值。六西格玛（Six Sigma）管理是美国企业为进一步提高产品质量进而改善企业业绩而发明的一种质量管理新方法。其核心是将所有的工作视为一种流程，实现无缺陷的过程设计，并采用量化的方法分析现有流程中影响质量的因素，找出最关键的因素加以改进从而达到更高的顾客满意度。组织实施六西格玛的关键是创建一支致力于流程改进的专家团队，并确定团队内各种角色及其责任，形成六西格玛组织体系，其由高层领导、倡导者、资深黑带、黑带、绿带组成。近年来，这两种起源于汽车电子行业的管理理论，已广泛应用于医疗行业质量管理并取得成效。

2.1 CQI在医院感染管理中的应用 大多研究报道，运用持续质量改进，优化工作流程，可使医院感染质量控制达到一个较好的水平。具体方法包括：由医院感染管理委员会成员组成CQI项目组，主管医疗副院长担任项目组组长，医院感染质量持续提高的CQI方案由院CQI项目组计划、执行、监督和评价，下设若干个医院感染CQI小组-医院感染制度CQI小组、消毒隔离CQI小组、传染病预防控制CQI小组、抗菌药物合理使用CQI小组及各个病区/科室医院感染CQI小组。各小组按照PDCA循环实施10个步骤：（P）选择课题现状调查设定目标分析原因确定主要原因确定对策（D）按对策实施（C）检查效果是否达到目标（A），若达到目标，巩固措施，总结和下一步打算；若未达到目标，重新分析原因。院项目组及质量管理部按照质量验收标准对整个项目进行评估。或形成由医院、感染管理科和临床科室组成的三级监控网，明确各级人员职责， 强调各职能、临床、医技科室的相互协调、配合和支持，改善工作流程，强化医院感染知识培训，做好常规性综合监测及卫生学动态检查的同时开展目标性监测，条形码监测灭菌物品质量，加强医疗废物管理等，从各个环节进行过程质量控制，以达到持续改进医院感染管理质量， 真正降低医院感染发生率。

2.2 CQI在护理管理中的应用 自2010年开始，在全国卫生系统开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题，以“患者满意、社会满意、政府满意”为目标的“优质护理服务示范工程”活动。为达此目标，全国各家单位陆续开展了优质护理服务活动，采用持续质量改进的方式，设立有效监管机制，对各项护理工作进行全面改进创新，并根据结果反馈信息持续跟进，提升护理服务水平， 提高患者满意度， 取得良好的社会、经济效益。实践证明有效的管理办法包括：首先建立完善三级护理质量管理体系，即“护理部、质量控制组、病区质控小组”三级护理质量管理体系， 促进护理质量管理机制的正常运行；护理部加强质量监督措施的落实， 充分发挥护士长和质量监控员在护理质量控制中的作用；根据护理工作类别，成立质量控制组及由护士长直接管理的病区质控小组[1]。创新护理管理各环节，改进排班模式，公平公正建立绩效考核标准，系统网格式分组管理。研究发现保障优质护理服务质量的核心因素仍然是“护士的专业能力”，因此，将护士专业能力和操作技能的培训作为持续质量改进的重点[2]，夯实基础护理的同时做“优”康复护理[3]，运用六西格玛方法提高患者出院健康教育知晓值[4]，可减少患者住院时间，降低再入院率提高患者满意度。

2.3 CQI在各专科疾病管理中的应用 近年来，将持续质量改进理念和方法用于临床各科室的研究报道说明，CQI可以显著改进医疗护理服务质量，减少医疗护理成本消耗，提高患者满意度。林丽妍等人研究报道，通过持续质量改进急诊科护理管理，畅通了反馈渠道，获得了较高的患者满意度。杨骅等人应用精益管理方法中5S、面条图、可视化管理等工具和方法，针对重点问题，按照“总体规划、分步实施”的原则，对综合医院门诊进行流程改造，探索整合式预约服务，建立符合各科实际的普通门诊个性化分时段预约挂号模式，有效缩短了预约患者和随机就诊患者的候诊时间。尹海星指出通过护士积极参与持续质量改进，提高了门诊输液患者静脉穿刺护理质量及患者满意度。任军红等人通过开展导管相关性感染目标性监测，采取综合控制措施并持续质量改进，有效降低了导管相关性感染发生率。谷一梅指出ICU护士临床给药过程中的安全管理，将持续质量改进管理模式与优化护理工作流程相结合， 可消除用药护理差错隐患，降低差错发生率，保障患者用药安全。

3 思考

持续质量改进的理念和管理方法目前已用于国内外医疗服务行业，并取得了一定成效。但笔者认为要全面贯彻、落实持续质量改进于医院服务各个环节，必须首先创建持续质量改进文化氛围，强化管理者、实践者、研究者各级医护工作人员CQI意识，通过定期开展培训、国际交流学习，全院参与，增加对组织结构、实践环节和组织内、外部环境的系统理解，因地制宜地建立科学有效的CQI机制。

此外，就目前CQI国内外研究现状看，还存在一些问题：比如大多研究缺乏清晰的概念框架指导；大多局限于预测因子的单一效应研究；测量指标不够精准等，这些均需在今后研究中进一步探讨。综上，医院服务质量持续质量改进的有效实施需要领导层的高度重视和支持，通过系统思维，将精益管理和六西格玛方法巧妙结合，严格控制医疗环节各个过程，客观分析数据，得出可靠结论并不断反馈，才能不断提高服务质量和患者满意度。

参考文献：

[1]徐蕴芳，万蓉.持续质量改进在护理质量控制中的应用[J].医院管理杂志，2011，（2）.

[2]田华，李蓓，贺再清，等.分阶段进行优质护理服务质量改进的实践[J].中国护理管理，2013，13（9）：72-73.

[3]聂雷霞，张敏，雷慧蓉，等.持续质量改进在优质护理服务管理中的应用[J].护理研究，2013，27（2）：367-369.

[4]陈雅文，方崇峰，徐冰.六西格玛质量管理体系用于患者出院健康教育的效果观察[J].护理学报，2011，18（3B）：18-20.编辑/肖慧