美国精神疾病诊断标准之争

研究显示，如果按照DSM-5的诊断标准，50%的西方世界人口都会被诊断患有精神障碍。

“很多备受精神健康问题困扰的美国人，一直在沉默地忍受，而不是寻求帮助。如果人们胳膊骨折了，或者感冒病倒了，会毫不犹豫地去医院或诊所就诊。其实当人们遇到精神健康问题时，也应如此。”2013年6月初，美国总统巴拉克・奥巴马在白宫的一次针对精神障碍的公开发言中如是说。

在此次讲话中，奥巴马指出，大多数精神障碍患者并不会产生暴力行为，而做出暴力行为的很多人也未必是精神障碍患者。事实上，不少精神障碍患者更有可能面临自伤或自杀的风险，“如果精神健康问题被疏忽了，它有可能造成影响恶劣的悲剧。”奥巴马特别强调，年轻人和退伍军人，是精神障碍救助关注的重点。

奥巴马将美国精神障碍描述为影响颇为广泛的问题。因为每5名美国人中，便有一人受到精神障碍的困扰，这意味着每个人都会或多或少地受到影响。精神障碍患者的数量是否有如此之多？精神问题的界定是否过于广泛？精神障碍的诊断依据究竟是经验积累还是科学检测？这些问题在《精神障碍诊断与统计手册第五版》（Diagnostic and Statistical ManualOf Mental Disorders，Fifth Edition，下称“DSM-5”）于2013年5月22日上市之后，掀起了又一轮争议高潮。

“圣经”再临

DSM被誉为精神障碍领域的“圣经”，这本诊断参考手册列出了包括精神障碍症状、描述和标志物在内的一系列标准，用于帮助医疗人员诊断精神问题。它由美国精神病学会出版发行，但其影响却并不仅仅局限于美国。例如在澳大利亚，DSM就是精神科医生所用的两本诊断手册之一，另一本是WHO出版发行的《国际疾病分类：精神和行为疾病分类，第十版》（ICD10）。虽然英国并不使用DSM作为诊断手册，但是包括《经济学人》和《卫报》在内的英国媒体，都承认DSM在全球范围内的广泛影响，并在DSM 5面世后发文探讨DSM 5引起的争议。

DSM 5的准备工作从1999年开始，经过14年的酝酿，汇聚了1500余名专家的智慧与心血。

美国国家精神健康研究院（NIMH）与美国精神病学会（APA）两家机构，在1999年召开了DSM 5研究计划会议，确定研究重点。参加计划会的专家既有来自分子基因学、基础与临床神经科学、认知与行为科学等领域的，也有来自家庭与双胞胎研究、寿命与残疾研究领域的。

2002年，美国精神病研究及教育研究所（APIRE）申请拨款，进行一系列的研究策划会议，专注对具体诊断领域的科学证据重审。该申请获得批准，得到110万美元合作协议拨款。在由来自APIRE、三家NIH研究所以及WHO代表组成的常务委员会指导下，2004～2008年共举行13次会议。2002年及2007年，APA先后了两份白皮书，即（（DSM-5研究日程》与《精神障碍诊断中年龄与性别因素》。2006～2008年，DMS 5的筹备专家小组以及组织框架完成了建立和完善的工作。

2007～2012年底，工作小组成员定期召开实地会议或电话会议，他们讨论并重审DSM-5的优势和问题，对文献重读和数据分析进行彻底地调查研究。在他们对当前科学进步、目标研究分析以及临床专业知识的综合考量及评估基础上，工作小组制定了DSM-5诊断标准的草案。DSM-5的最终版本在2013年5月召开的APA年会上。

其实，DSM的影响并不局限于医疗领域。精神科医生根据这本书来诊断并治疗患者；保险公司参考这本书来决定某些疾病是否应当纳入保险范围；制药公司和政府参考这本书来决定重点研究的资金投入；人们是否应当在学校或社会受到特殊照顾、或是否具备享受残疾福利的条件、职业生涯是否存在缺陷和污点，甚至是否能够领养孩子，都要参照这本书。

DSM-5的价格并不低，每本售价199美元，不过专业性和高定价并不妨碍它成为畅销书。它的前一个版本DSM-4在1994年出版后，销售量超过100万册。《经济学人》杂志预测，DSM 5的销量至少会与前一版持平。疾病范围过大？

“研究显示，如果按照DSM-5的诊断标准，50%的西方世界人口都会被诊断患有精神障碍。”新南威尔士大学精神病学教授戈登・帕克指出，“虽然这并不意味着患者存在严重精神障碍，但却会对患者产生一些不利影响，例如患者如果被诊断患有DSM中的心理障碍，比如抑郁症，他们将很难获得医疗保险，甚至旅游保险。”

南卡罗来纳州杜克大学医学院精神病学和行为科学系的名誉教授、DSM-4工作小组主席艾伦・弗朗斯赞同帕克的观点，他认为，在DSM-5中精神障碍的定义过于宽泛，这会导致人们不必要的用药。弗朗斯的新书《拯救正常：一位业内人士对失控的精神障碍诊断、DSM-5、制药巨头和日常生活用药的反抗》中，对精神障碍诊断范围的不断扩大以及对正常行为用药愈演愈烈的趋势，进行了激烈批判。在他看来，拯救精神病学的唯一方法，是为其设定适当的范围，而不要滥用误判。

弗朗斯举例说明，根据DSM-5，儿童可能被诊断为破坏性情绪失调障碍（DMDD），这在过去可能只是被视为发脾气；悲伤可能被诊断为重度抑郁症（MDD）；DSM-5还新纳入了一种暴饮暴食失调障碍，它被定义为在过去3个月内每周至少出现一次过量饮食，根据这一标准，上百万美国人都可能被诊断为暴饮暴食失调障碍患者。情绪波动、不健康的生活习惯等都可能被归为心理障碍，并实施相应的治疗。但事实上，DSM描述的不少综合征都很常见，例如DSM定义的注意缺陷多动障碍（ADHD，即小儿多动症），超过l/10的美国儿童被诊断为ADHD，其中2/3患儿接受药物治疗。

《悲叹之书：DSM 5的诞生和精神病学的消逝》的作者、心理医生盖瑞・格林伯格也是DSM 5的批评者之一。他声称，有些精神障碍并不存在，而是被创造出来的。他之前的一本著作《发明抑郁症：一种现代疾病的隐秘历史》中，就论述了这一观点。他认为，与漏诊相比，越来越多的误诊是更大的问题，“它改变了人们对自身的认识，并刺激了用药，而这些药品的副作用和长期效用尚难以确定。”

格林伯格的批评比弗朗斯更加尖锐。在接受《大西洋月刊》的采访过程中，格林伯格表示，虽然两人都赞同DSM没有抓住真正的疾病，但对这一点背后的意义却持不同见解。“弗朗斯相信，尽管DSM-5存在缺陷，但仍然有其价值，这对整个精神病学行业以及它在诊断和治疗精神障碍的权威性影响不大。但我不同意，我认为这是精神病学基础上的瑕疵。”

科学还是经验？

除了精神障碍范围的争议，精神障碍诊断和治疗是基于科学证据，还是基于专家经验，也存在争议。在格林伯格为《纽约客》撰写的（（DSM与疾病本质》一文中，他如此表述：精神科医生很难像其他医学专科一样根据生物化学原因来完善疾病分类、利用科学的检查和实验来确定患者病因，这使得精神病学的发展远远落后于其他医学专科，并且难以建立公众对精神障碍诊断和治疗的信任。

“人脑具有上千亿神经元和上万亿突触，使得我们仍然无法对其有详细了解。因此，精神科医生只能依赖疾病的外在表现来分类精神障碍。这种糟糕的状况在1980年后（1980年出版的DSM为第三版，前两版分别在1952年和1968年出版）更加变本加厉，因为美国精神病学会当年炮制了《精神障碍诊断和统计手册》，其中他们有意不去超越症状层面。DSM不是基于生物化学，而是根据专家的共识来决定哪些症状构成某种心理疾病、哪种心理疾病真实存在，或至少真实到应当在医学辞典中拥有一席之地。在DSM之后的4次修订中，有些诊断时而出现，时而消失；依据令人不安的规律，辩论过程看起来更像是发生在国会而非科学殿堂，疾病症状列表被重新调整和编排。”格林伯格如是抨击DSM-5的面世。

精神障碍诊断依据的争议由来已久。一些专业人士构想，未来的精神障碍诊断应当基于潜在的生理原因，而非患者的症状。而另一些专业人士则警告，单纯依据生理原因而忽视社会因素，是“头脑单一且狭隘”。

DSM从1952年第一版面世后，就一直饱受有关诊断依据的抨击。《经济学人》杂志2013年5月18日刊发表文章（（DSM-5：按图索骥》指出，DSM最初两版的诊断依据前提是，精神障碍是患者对经历和环境的神经过敏反应，这导致诊断结果混乱。DSM-3和DSM-4承认精神病医生对精神障碍的生理发病原因认知不足，因此采用医生观察到的症状作为诊断标准，并希望标记同一个患者身上出现的多种症状（即综合征）。这种方法在操作层面上出现了界定模糊的问题。DSM-5不但尝试纳入客观标准，还尝试消除特定精神障碍问不必要的界限，例如将自闭症和阿斯伯格综合症等4种疾病归为白闭症谱系障碍。

DSM-5工作小组专家在筹备新版之初，就希望随着认知神经科学的发展，未来的精神病医生使用基因测试和脑部扫描来诊断患者。他们的出发点是好的，可惜条件尚未成熟。结果DSM-5的诊断标准依然是患者的综合征，而非实验室检查。不过，一些机构正在努力朝着这个方向发展。NIMH的“研究领域标准（RDoC）”项目已经进行了几年，该项目旨在通过确定基因瑕疵、神经化学改变和扰乱大脑网络来重新分类精神障碍。《柳叶刀》杂志在2013年2月发表的文章指出，迄今为止最大的一项有关精神障碍的基因研究发现，5种主要精神障碍，即ADHD、自闭症、躁郁症、重度抑郁症和精神分裂症，都存在相同的基因风险因素。PLOS电子生物学在2012年发表的研究发现，脑部扫描也显示，不同的精神障碍会涉及类似的脑部区域。

但并非所有人都赞同生物学是DSM的治疗之法。APA的前主席弗兰克・法利认为，这是解决方法的一部分，毕竟精神障碍的病因还包括社会因素。美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）老年精神病学医生萨拉・穆拉在《大西洋月刊》上撰文《迷失医学》中指出，精神障碍患者的诊断和治疗过程实际很复杂，“医学的确发挥主要作用，但是其他因素也非常重要，例如环境、生存目的和意义、患者对疾病的理解、以及医患关系。”这是亲身经历之谈，她的一位精神分裂症患者是在找到工作、进而感受到自己生活的目的及意义，以及他人对自己的需要之后，病情出现了极大好转。

庆幸的是，近年来，精神障碍在美国引起了越来越多的关注。一项美国医改法案《患者保护与平价医疗法案》（PPACA）的修订案，有望为急救工作者、教师和其他与精神障碍患者接触的人员，接受“精神障碍急救”培训提供资金。这项修订案获得了民主和共和两党的广泛支持，该修订案的拥护者希望，这些措施能在今年晚些时候开始实行。