泌尿科单孔腹腔镜技术应用综述

腹腔镜技术应用于泌尿外科领域多年，现已能完成泌尿外科多数手术，安全有效，创伤小，已被广大医师和患者接受，而单孔腹腔镜技术（1aparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS）在泌尿外科的应用还刚刚起步，虽然国内外均有报道，但仍处于探索阶段，我们也做了初步的尝试，于2010年7~10月对37例肾囊肿和双侧精索静脉曲张患者行单孔腹腔镜手术，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组37例。肾囊肿22例，左侧16例，右侧6例；男性15例，女性7例；年龄41~78岁，平均56岁。因体检发现就诊16例，患侧腰部不适6例。双侧精索静脉曲张15例，均为男性；年龄10~32岁，平均24岁。阴囊坠胀不适9例，因不育就诊6例。22例肾囊肿患者均先行B超检查，后行双肾增强CT延迟扫描，排除囊肿与肾盂相同，囊肿直径5.0~8.0cm大小，单发，平均6.5cm；15例双侧精索静脉曲张患者均行精索血管彩超证实，术前行分析检查，其中8例活力异常。

1.2手术方法

经脐：气管插管+静脉麻醉后，平卧头低脚高位，取脐下缘切口约2.5cm，逐层切开至腹膜，打开腹膜进入腹腔，置入单孔多通道操作套管，连接气腹机，充入CO2气体，气腹压力为14mmHg，首先辨认并检查腹腔镜内脏器有无损伤，如为双侧精索静脉曲张，辨认精索血管后，分别切开两侧侧腹膜，游离出精索血管束，予小号Hem-o-lok双重集束钳夹[1]；如为肾囊肿，则沿结肠旁沟切开侧腹膜，进入腹膜后间隙，清除腹膜外脂肪，切开Gerota筋膜，游离出肾囊肿，予以去顶减压后，内壁2%碘酊擦拭。经腰（多为肾囊肿手术选择）：气管插管+静脉麻醉后，健侧卧位，腰部垫高，取十二肋下与髂前上棘之间切口约3cm，切开皮肤，撑开皮下、肌层及腰背筋膜，进入腹膜后间隙，置入自制气囊，注气500ml，于切口置入单孔多通道操作套管，连接气腹机，充入CO2气体，气腹压为14mmHg，进入腹膜后间隙，清除腹膜外脂肪，切开Gerota筋膜，游离出肾囊肿，予以去顶减压后，内壁2%碘酊擦拭。

2结果

37例手术均由腹腔镜完成，除2例增加1个5mmTrocar外，其余均由单孔腹腔镜完成；精索静脉曲张高位结扎术均由经脐途径完成，肾囊肿去顶减压术4例经脐途径，18例经腰途径；手术时间23~60min，平均43min；术中出血2~30ml，平均8ml，无输血；住院时间2~5d，平均3.5d。随访1~15个月，22例肾囊肿患者无复发，8例术前异常的双侧精索静脉患者术后随访3个月，5例有改善，其余患者阴囊坠胀症状均有不同程度改善。

3讨论

腹腔镜技术因手术创伤小，曾被认为是一项“革命性的技术”，现已广泛应用于泌尿外科，并取代了大部分传统开放手术，而如何将患者的手术创伤降至最低，则一直是包括泌尿外科医师在内的广大外科医师的共同追求。从1969年Wheeless[2]报道首例单孔腹腔镜输卵管结扎术到2007年Rane等[3]报道首例单孔腹腔镜肾切除术至今，单孔腹腔镜手术（LESS）经过几十年的发展，已在泌尿外科领域获得了长足的进步，手术范围已几乎囊括所有标准腹腔镜（standardlaparoendoscopicsurgery，SLES）的手术领域。目前，泌尿外科的LESS主要分为经脐和经腰途径，由于脐是人类唯一与生俱来的天然“瘢痕”，可以有效地遮盖手术瘢痕，因此被认为是经典的单孔途径，但缺点是术野易受到腹腔脏器的干扰，并且操作点固定；而泌尿系统的器官主要位于腹膜后，因此经腰的单孔途径可以最快地到达手术部位，尤其是对于肾脏背侧的病变，更加有利于操作，其缺点在于腹膜后间隙空间有限，不利于器械的操作，需要对解剖位置十分熟悉，所以，我们可以根据病变的种类和部位来决定手术途径的选择。LESS相对于SLES，其关键在于手术操作通道的建立。目前，市面有售的单孔多通道系统主要用TriPort、QuadPort、Uni-X、R-Port、R-port等，可以基本满足手术的需要，但缺点是一次性使用且价格昂贵，不利于推广，而黄健教授等[4]推荐的自制“两环一套”法也可顺利完成手术，且价廉简单易制，在国内已得到普及，我们除前4例手术用的是R-Port外，其余手术均使用这种方法。LESS难度明显大于SLES，其难点在于，由于LESS的观察镜及所有操作器械均由1个操作孔进入，即所谓“单孔入路，同轴平行，管状视野”，导致操作时术者失去了SLES时的“三角操作”原则[5]，为了弥补操作角度缺失，需要使用具有一定弯度的腹腔镜操作器械。目前，制约LESS发展的主要瓶颈即在于弯度操作器械的使用，虽然现有的预弯或前端可弯曲的器械可基本完成手术，但对操作的影响仍较明显，增加了手术时间，有待于改进。Park等[6]利用“经腹磁力定位导航系统”（NAGS）取代常规操作器械，通过外置的磁力锚着器固定置入腹腔的操作器械，从而使操作器械在腹腔内能够不受限制地活动，为施行LESS提供了与SLES类似的操作环境，但还不成熟，难以广泛应用于临床。有学者[5]认为机器人辅助的LESS技术利用可自由弯曲的机械臂，可以弥补常规器械的不足，应为未来单孔腹腔镜发展的方向。受制于实际条件，我们在手术中，通常使用1把预弯器械和1把直器械，形成一定角度，也顺利完成了手术。

LESS的手术适应证原则同SLES，但由于手术难度的加大，手术时间较长，尤其是针对复杂性手术，如LESS的前列腺癌根治、膀胱癌根治术等[4，7]，虽然国内外都有报道，但手术时间及术中出血均明显高于标准手术，往往增加了手术的风险，并且目前尚未能解决标本的取出问题，所以对肿瘤的治疗仍有一定争议。因此，本组病例中我们仅选择了一些相对简单的手术，一方面保证了手术效果，另一方面增加了LESS的手术经验。通过本组病例实践，我们认为在LESS时应注意以下几点：①保证手术视野的清晰，确切止血，推荐使用超声刀，一方面有利于止血，同时避免了电凝钩操作时的挑拉等动作，减少了副损伤。②特殊器械的使用，可选用预弯或前端可自由弯曲的器械，操作器械的长度最好长于观察镜，这样手柄与摄像头相互干扰的几率将减小，如有条件，还可使用远端可旋转、近端一体化的腹腔镜。③必要时可增加1个Trocar或中转SLES，对于复杂LESS手术有专家认为可常规增加1个3~5mmTrocar，有利于操作，并且留下的手术瘢痕并不影响美观。

总之，单孔腹腔镜手术瘢痕较小，可以满足患者美观的需求，但相对于标准腹腔镜手术难度加大，为做到安全有效，需要有经验的腹腔镜医师进行，循序渐进。