小儿肺炎支原体上呼吸道感染并发心肌损害51例临床及误诊分析

摘 要: 目的：探讨肺炎支原体（MP）上呼吸道感染（AURI）的临床特征、诊治规律及误诊原因。方法：对51例MP上呼吸道感染并发心肌损害误诊病例的临床表现、诊治经过及心肌酶、心电图及误诊原因进行分析。结果：MP上呼吸道感染并发心肌损害主要表现为胸闷、乏力、长叹气、心动过速、心肌缺血及心肌酶增高。误诊为病毒性心肌炎或疑似心肌炎42例，自主神经功能紊乱9例。结论：MP上呼吸道感染与MP肺炎一样易引起心肌损害，但易漏诊、误诊，应给予重视和及早诊治。

关键词: 儿童上呼吸道感染 肺炎支原体 心肌损害 误诊

资料与方法

2004年5月～2008年5月收治MP上呼吸道感染并发心肌损害患儿51例，男31例，女20例；年龄3～16岁，平均7.5岁；病程1～6周。

方法：就诊当日做以下实验室检查：①心肌酶测定：清晨空腹抽静脉血2ml，离心留血清，采用日本奥林巴斯AU640全自动生化分析仪检测乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶及同功酶（CK、CK-MB）、丙氨酸转移酶（AST）；②采用被动凝集法测定肺炎支原体特异性抗体（MP-IgM）；③血常规；④胸部正位片。

诊断标准：①上呼吸道感染诊断标准符合全国统一诊断标准［2］。②心肌损害诊断标准［3］：面色苍白、乏力、多汗、头晕、心悸、胸闷、心前区疼痛、长叹气或者临床查体发现心音低钝、心动过速、早博、心律不齐等体征，心电图和心肌酶谱有异常，并且除外先天性心脏病、肝肾疾病、肌肉病和中毒性脑病等而未做心肌炎诊断者。③肺炎支原体感染指标：检测肺炎支原体特异性抗体（MP-IgM）阳性。

临床表现：发热10例，鼻塞6例，咽痛11例，乏力42例，胸闷39例，长叹气36例，面色苍白25例，心悸24例，心前区疼痛18例，夜间憋醒8例。查体：所有患儿均有咽部充血、扁桃体红肿Ⅰ～Ⅱ度21例，扁桃体见脓性渗出物5例，双肺正常51例，心音低钝ll例，心动过速38，心动过缓10例，早博4例。

结 果

心肌酶普改变：乳酸脱氢酶增高27例（52.9%），磷酸肌酸激酶及同功酶增高分别为13例（25.4%）和19（37.3%），丙氨酸转移酶7例（13.7%）。

血常规改变：51例白细胞均在3.6～10×109/L之间。

心电图改变：心电图ST-T改变19例（37.3%），窦性心动过速38例（74.6%），心动过缓10例（19.6%），期前收缩4例（7.8%）。

胸片改变：胸片正常38例，双肺纹理增粗13例。

MP-IgM测定结果：阳性45例（88.2%），阴性6例（11.8%）。

误诊情况：51例误诊病例均在AURI后3～7天出现胸闷、乏力、长叹气、心悸及胸前区疼痛等心肌损害症状，到医院就诊，均诊断为AURI，其中42例诊断并发病毒性心肌炎或疑似心肌炎给予头孢类或青霉素族抗生素、病毒唑、中药及营养心肌治疗1～4周。13例考虑因睡眠不足或因学习、心理压力大引起自主神经功能紊乱，给予相应治疗。51例患儿经治疗，症状无好转，43例逐渐加重，8例出现夜间憋醒。病程最短7天，最长6周，平均2周。

治疗与转归：51例均给予阿奇霉素10mg/（kg•日）或红霉素20mg/（kg•日），联合维生素C100mg/（kg•日）、黄芪注射液10～20ml/日，静滴，10～14天为1个疗程。38例于治疗2～3天胸闷、乏力、长叹气、心悸及胸前区疼痛等症状明显减轻，所有患儿于治疗第5天AURI及心肌损害症状及体征消失，治疗第10天复查心肌酶、心电图恢复正常。

讨 论

多数临床医生对肺炎支原体引起的咽、喉炎及扁桃体炎等上呼吸道感染及其并发的心肌损害认识不够，当诊治上呼吸道感染合并心肌损害患儿时，主要考虑病毒或细菌感染所致，给予抗病毒及β-酰胺类抗生素及营养心肌治疗，当临床症状无改善时，则更易想到升级抗生素及营养心肌药物，而对MP感染认识不够。

MP-IgM是MP感染的指标，临床医生多以此来判定患儿是否存在MP感染。但MP-IgM的检测结果也受感染时间，检测手法等影响而致假阴性或假阳性。临床工作中经常可遇到MP-IgM阳性肺炎患儿应用阿奇霉素或红霉素4～5天无改善，改用β-酰胺类抗生素有效，反之MP-IgM阴性患儿改用阿奇霉素或红霉素迅速显效。

MP上呼吸道感染并发心肌损害临床上无特征性表现，主要为乏力、长叹气、胸闷、心悸、面色苍白，心电图可仅为窦性心动过速，而无明显的ST-T改变及心律失常，部分患儿心肌酶异常，故易造成漏诊、误诊，延误诊治。本组12例8～15岁患儿，上呼吸道感染后不同程度出现胸闷、乏力、长叹气、心悸等，在院外检查心电图示窦性心动过速，心肌酶正常，按AURI、疑似心肌炎治疗7～10天，病情无好转，最后诊断因学习、心理压力大或睡眠不足所致自主神经功能紊乱，给予相应治疗无好转。来我院后经阿奇霉素及营养心肌治疗2～4天后临床症状明显好转，心动过速消失。

儿童MP上呼吸道感染发病率虽不高，但其引起的心肌损害若未能及时得到诊治。结合临床，作者认为以下几点有助于避免MP上呼吸道感染合并心肌损害的漏诊及误诊。①儿童患上呼吸道感染时出现胸闷、气短、长叹气及乏力等症状时，要警惕合并心肌损害，及时做心肌酶及心电图，如只有安静状态的窦性心动过速，也要考虑心肌损害的存在，及时给予治疗；②上呼吸道感染合并心肌损害时，应用常用药无效时，要及时做MP-IgM检测，若结果阴性或无条件检测时，可给予阿奇霉素或红霉素诊断性治疗3天；③黄芪注射液及大剂量维生素C对心肌细胞有很好营养作用，黄芪又具免疫调节作用，二药价格低廉、疗效明确，可作为心肌损害的首选营养药。

参考文献

1 胡亚美,江载芳,主编.实用儿科学.第7版.北京:人民出版社,2002:1167-1200.

2 黄福文.心肌酶检测评价急性呼吸道感染并心肌损害.中国医师杂志,2002,4(2):815-817.

3 丁韵珍,苏梨云,孙家娥.上海地区急性呼吸道感染患儿病毒病原学研究,2000,15(4):225.