关节镜下清理及术后持续灌洗治疗早期化脓性膝关节炎

【摘要】 目的 探讨关节镜下清理及术后持续灌洗对早期化脓性膝关节炎治疗作用。方法 采用关节镜行关节灌洗清理术、持续冲洗引流等综合治疗膝关节化脓性膝关节炎38例,同时结合全身抗生素的应用和术后系统的康复训练进行综合治疗。通过体温、皮温、关节活动度来评价该方法的疗效。结果 38例均获随访,时间为12～20个月。体温4 d内恢复正常,术后7周,无伸膝功能障碍,屈膝活动度超过120°。关节功能按 Neer 评分: 优26例, 良9例, 可3例, 优良率达到 88. 89%,无复发。结论 关节镜下膝关节清理加置管持续冲洗术是治疗早期化脓性膝关节炎的有效方法,具有损伤小,恢复快,膝关节功能恢复好的优点。

【关键词】

膝;化脓性关节炎;关节镜; 清理术; 灌洗术

The treatment of suppurative arthritis with debndement under arthroscopy and persistent irrigation after operation

WANG Jian-hua, JI Hao-yu, LI Qiang,et al.Department of Orthopaedics,Affiliated Hospital,Inner Mongolia Medical College,Hohhot 010050, China

【Abstract】 Objective To investigate the treatment of suppurative arthritis with debridement under arthroscopy and persistent irrigation after operation. Methods 38 patients with suppurative arthritis were treated by debridement under arthroscopy and persistently irrigated after operation. The clinical results were evaluated through examination of the temperature,range of motion of the knee joint. Results All cases were followed up for 12~20 months. The temperature resumed to normal at an average of four postoperative days. All the knee regained the normal extension and more than 120 degree of flexion at seven weeks after operation. According to the Neer,the results were 26 of the cases were excellent, good in 9 and fair in 3.Excellent rate was 91.22%.No patient relapsed. Conclusion Debridement and irrigation under arthroscopy combined with early function exercises is an ideal therapeutic method for suppurative knee arthritis with the advantages of less invasion and better recovery.

【Key words】 Knee; Suppurative arthritis; Arthroscopy; Debridement; Irrigation

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.50

作者单位:010050内蒙古医学院附属医院骨科

化脓性关节炎是一种常见病、多发病,以膝关节发病最多,若治疗不得当,常导致关节功能严重丧失。近年我院利用关节镜行关节灌洗清理术、持续冲洗引流等综合治疗膝关节早期化脓性关节炎38例,具有创始小、恢复快、效果良好特点,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例,男26例,女12例;年龄11~71岁,平均34岁,病程4~7d。23例为急性血源性感染,均为儿童。4例为关节周围针灸引起感染,4例为关节内注药引起感染,6例为骨性关节炎关节穿刺抽吸积液引起感染,1例为骨性关节炎置管引流积液引流管掉入膝关节腔引起感染。临床症状有发烧、寒战、膝关节疼痛、肿胀、活动障碍,浮髌试验阳性。血常规白细胞计数增高。关节穿刺抽出脓性积液,镜下可见大量白、脓细胞,白细胞计数超过250×109/L,革兰染色阳性13例,阴性杆菌2例。致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌。

1.2 手术方法

常规连续硬膜外麻醉,不驱血的情况下置止血带。选择外上、前外侧、前内侧入路,抽出脓液做细菌培养及药敏。先放出脓液,再灌入庆大霉素0.9%氯化钠注射液反复冲洗膝关节腔,当冲洗液干净后,镜下全面详细探查膝关节,了解膝关节内部情况。可见滑膜均有充血、水肿,可有坏死组织及纤维素凝块黏附在滑膜及关节软骨上,关节软骨失去光泽,老年患者均有程度不等的滑膜增生和软骨退变。探查完后,由关节镜套筒灌入庆大霉素0.9%氯化钠注射液,以保持视野清晰,从髌上囊开始,用刨刀清除所有的脓性和分隔的坏死组织及纤维素凝块。老年患者可切除增生的滑膜和脂肪垫,修平关节软骨面。经过彻底的清理和冲洗后放置冲洗引流管。

1.3 术后处理 根据细菌培养及药敏实验,选择敏感、有效的抗菌素静脉滴注。庆大霉素0.9%氯化钠注射液或稀释碘伏液冲洗引流,密切观察冲洗引流液,引流液干净并且体温正常、膝关节肿痛消失后,取引流液连续三次做细菌培养及药敏,阴性后,停冲洗,继续引流1 d,若无浑浊脓液流出,可拔出引流管,观察5 d体温正常,膝关节疼痛、肿胀、积液无复发,可停静脉滴注抗菌素,改用口服抗菌素,共约4周。术后不用石膏托制动,术后3 d开始行CPM功能锻炼,股四头肌等长收缩。体温正常、膝关节肿痛消失后,可适量、主动活动膝关节,约6周后逐渐负重行走。

2 结果

术后3～5 d体温恢复正常,膝关节疼痛、肿胀逐渐消失,平均4 d。5～8 d引流液逐渐清亮,连续三次做细菌培养及药敏阴性,平均10 d拔出引流管,抗菌素静脉滴注平均14 d。术后7周患侧膝关节活动功能基本恢复到健侧膝关节活动水平,屈膝超过120°,略受限。随访12～20个月,关节功能按Neer评分:优26例,良9例,可3例,优良率达到92.11%。无复发。

3 讨论

化脓性膝关节炎临床比较常见,其病程长、感染较难控制、易复发。大量临床实践[1～3]表明,关节内感染病灶能否得到早期、彻底的清除,对治疗化脓性关节炎尤为关键。在感染过程中坏死的中性粒细胞所释放的蛋白溶解酶能消化关节软骨,细菌所释放的链激酶对关节软骨有破坏作用,在软骨表面凝聚的纤维蛋白层会阻碍软骨汲取营养,关节内和关节周围会出现严重的纤维粘连,即使最终能够控制感染,膝关节往往已经病废[1]。所以早期及时清除关节内的化脓性物质和覆盖在关节软骨表面的纤维蛋白层,可以减轻溶酶体对关节软骨的破坏,对于保护关节软骨、减少关节病残至关重要。

化脓性膝关节炎传统的治疗方法有:关节穿刺冲洗引流和切开清理术,这两种方法都有一定的局限性。用针头反复抽吸虽可避免手术及瘢痕、粘连形成,但不能有效地减压和排空坏死组织。切开引流虽能有效地减压和排空坏死组织,但需切开关节,造成关节结构破坏,对术后有一定影响[4],可导致瘢痕形成和关节僵硬。关节镜技术避开了切开引流及穿刺引流的缺点,而把两者的优点结合起来,可彻底清理关节内坏死的滑膜、纤维素、脓苔以及坏死的软骨,直接去除关节内炎性介质,改善关节内环境,以利于保护关节软骨,防止关节内粘连,并清除了复发因素的存在[5],既能有效地减压和彻底清理关节腔内的脓苔、滑膜、炎性纤维组织和坏死组织,又有创伤小,并发症少的优势,病变滑膜切除完全,不损伤半月板,不影响股四头肌功能,可重复手术,基本不影响关节的活动,功能恢复快,并对患者膝关节作出评估,对预后作出较正确的判断。利用关节镜还可清除关节后方的坏死组织及增生滑膜, 比切开手术更为彻底[6]。并在关节镜直视下反复冲洗, 准确放置引流管, 便于术后大量抗生素液冲洗关节腔, 迅速有效地控制关节炎症。持续性关节腔冲洗,能使关节囊保持一定的膨胀状态,防止了关节粘连[7]。因此,将成为治疗膝关节早期化脓性关节炎的首选措施。本组患者应用关节镜下清理及冲洗引流术,结合敏感、有效的抗菌素治疗,均全部治愈。

关节镜技术治疗膝关节早期化脓性关节炎的注意事项:①关节镜技术手术指征:一旦关节穿刺抽出脓性积液,镜下可见大量白、脓细胞,白细胞计数超过 250×109/L,就应镜下手术治疗;②关节镜技术手术禁忌征:晚期化脓性关节炎;关节内严重粘连者;关节外脓肿误为关节内感染者。对于化脓性关节炎的后期、膝关节已经严重粘连的患者,因为缺乏足够的关节腔隙或者操作空间,关节镜手术将很难进行,因此本方法仅适用于早中期膝关节化脓性关节炎的治疗[1];③关节镜清理以彻底冲洗膝关节腔内脓液,清除脓性和分隔的坏死组织及纤维素凝块为主。关于滑膜,考虑到滑膜在转运抗菌素到关节腔中的重要作用,早期急性病例,特别是儿童可考虑保留滑膜。对于老年骨性关节炎滑膜增生肥厚者,可行较广泛的滑膜切除。

虽然关节镜手术治疗急性化脓性膝关节炎较常规手术对膝关节结构的影响小,但也有可能产生膝关节粘连,故术后早期的功能锻炼是充分恢复膝关节功能的关键。我们的做法是渐进式训练,即从股四头肌的等长收缩开始, 逐步增加关节的活动度,最后才进行负重锻炼,以保护关节软骨。术后 CPM机的使用和早期活动有利于关节间隙内积液的排出,也减少了关节内纤维粘连。通过对38例患者的随访显示,早期功能锻炼对关节功能恢复大有裨益。但是,由于感染不可避免地会对关节软骨造成损害,在强调膝关节早期功能锻炼的同时,也应注意关节术后的延期负重,以保护受损的关节软骨。

综上所述,关节镜下关节清理术加术后持续冲洗引流治疗化脓性膝关节炎,可早期诊断,早期治疗,避免开放手术造成的创伤,对于关节内部干扰小,反应轻,病灶清除彻底。该法具有创伤小、操作方便、并发症少、术后膝关节功能恢复快、复发率低等优点,是一种较为理想的治疗方法。

参考文献

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