关节镜下带跟骨异体跟腱重建膝后交叉韧带的护理配合

【摘 要】目的：总结关节镜下带跟骨异体跟腱移植重建膝后交叉韧带的手术护理经验，以提高手术配合质量。方法：回顾性分析2011年6月到2012年12月期间，41例关节镜下带跟骨异体跟腱重建膝后交叉韧带护理配合情况，包括各种特殊器械准备、异体肌腱准备工作、仪器设备合理摆放及术中配合等。结果：41例患者均顺利完成手术，伤口一期愈合，未发生关节腔的感染，术后恢复良好。结论：术前做好宣教及心理护理、完善周密的术前准备、异体肌腱正确制备、正确连接各种仪器、密切有效的手术配合是手术顺利进行的重要保障。

【关键词】后交叉韧带；异体跟腱；手术；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4104-02

【Abstract】Objective：To summarize the surgery nursing experiences of synchronized allograft Achilles reconstruction of posterior cruciate ligament and to improve the quality of coordination during surgery. Methods：41 cases of surgery nursing experiences of synchronized allograft Achilles reconstruction of posterior cruciate ligament including preparing special equipment， allograft ligament， placement of equipment and coordination during surgery between June of 2011 and December of 2012 were reviewed and analyzed. Results：41 patients were successfully operated with wound healing， no infection of the joint cavity and good recovery from surgery. Conclusion：Missions， psychological care before surgery， careful preoperative preparation， correct preparation of allograft ligament， proper connection of various instruments and closely and effective coordination are all important for the successful operation.

【key words】posterior cruciate ligament； allograft Achilles； surgery； nursing

膝关节后交叉韧带（posterior cruciate ligament ，PCL）是膝关节的重要稳定结构之一，起于胫骨关节面后下方斜坡的凹陷处，韧带向上前内方向，止于股骨内侧髁关节面外侧的后部。在所有膝关节韧带损伤中PCL损伤约占3%-20%，其损伤的机制多是胫骨相对于股骨向后侧移动的暴力造成，损伤后会对整个膝关节的稳定性产生继发性的严重影响，由损伤引起的关节疼痛及不稳将最终导致越来越重的关节松弛、膝关节退行性改变。我院自2011年6月到2012年12月期间施行关节镜下带跟骨异体跟腱重建膝后交叉韧带41例，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组 41例， 男性26例，女15例，平均年龄（27.21±5.77）岁，左膝关节19例，右膝关节22例，伴随膝关节半月板损伤患者18例，伴随膝关节软骨损伤6例。损伤原因情况；交通伤18例，运动伤17，其他原因6例；受伤到手术时间3.97±1.25月。

1.2手术方法 常规关节镜检查，依次探查关节腔。明确为后交叉韧带损伤， 略清理后交叉韧带的残端。将异体肌腱复温，剪除异体跟腱表面散乱及失活的肌腱分支及筋膜。置入后叉胫骨骨道定位器，调整定位器刻度至55°。以直径2.5mm克氏针穿入定位套筒，在导针引导下用空心钻头沿定位针走形钻出胫骨骨隧道。置入后叉股骨骨道定位器，在左膝关节位于11点处，在右膝关节位于1点处，内收肌结节前上方钻入2.0mm定位针，引导针引导下自外向内以空心钻头钻制股骨隧道。将异体跟腱移植物肌腱侧牵引线经胫骨隧道穿入关节腔，再尾端带有针孔的牵引针将牵引线引入股骨骨道内口，最后经外口穿出，两端选择适合的内固定物进行固定，并测试后抽屉试验为阴性后，冲洗关节腔，关闭切口。

1.3 结果 所有患者均顺利完成手术，术后严格按照康复计划康复并获得超过12个月以上完整随访者共38例。手术结束后24-48小时，给予膝关节活动支具伸直位固定，并开始部分负重活动，术后第5天，支具保护下完全负重行走。术后6个月基本恢复日常生活活动，前后抽屉试验及内外翻应力试验均为阴性，膝关节屈伸活动范围在100°以上。术后8～10个月开始恢复轻度体力劳动和适应性体育运动。

2 手术配合

2.1术前准备

2.1.1患者准备 术前1d手术室护士进行术前访视，评估患者的心理状态及一般生理状况，对患者提出的问题耐心解释。以图片的形式介绍手术室环境，硬膜外麻醉配合，手术特点及优越性，使其做好充分的思想准备，以最佳心态接受手术。

2.1.2 用物准备 关节镜手术专用器械，包括探钩、穿刺器、30°镜头，刨削手柄等。交叉韧带重建器械，包括胫骨、股骨定位器、肌腱张力测量器、空心钻头、肌腱测深器、带孔导针。关节镜系统包括显示器、冷光源、微型摄像系统、电动刨削器、射频汽化仪、电动止血仪，术前将其置于固定位置，保证功能良好。采用计算机视频成像捕捉系统进行图像记录。另备生理盐水3000ml（3-4袋），术中灌洗关节器。

2.2巡回护士配合

2.2.1 安全核查 根据腕带、手术部位标识、安全核查表、手术通知单认真进行三方安全核查，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。

2.2.2准备 于患者左上肢建立静脉通路，麻醉成功后取仰卧位，健侧下肢伸直于膝上5cm使用四头带固定。患侧下肢窝处垫一凝胶垫，常规消毒铺巾后，套无菌袜套，并保证患肢膝关节能在0°到90°间活动，便于术者操作。

2.2.3安全使用电动止血 手术野皮肤消毒前，将止血仪袖带束绑于大腿上1/3处，松紧适宜，以能伸进一指为宜，袖带内衬纱布垫，要求平整无皱褶，压力调节至40-60kpa，时间60min。如需再使用间隔5-10 min.

2.2.4正确连接仪器 手术使用的仪器较多，巡回护士熟练掌握各仪器的的运行特点，仪器台车置于患者健侧，便于术者观看。正确连接仪器导线及操作部件，接通电源处于工作状态，分别检测各仪器是否运转正常，调节冷光源亮度。连接冲洗泵装置。

2.2.5异体肌腱准备 同种异体带跟骨跟腱为深低温冷冻干燥加γ射线照射处理后的跟腱置深低温冰箱保存。使用时首先仔细检查异体肌腱的封装袋有无破损、有无渗漏、灭菌指示标识、有效期。并核对合格证，确定无误后，使用碘伏消毒封口，无菌剪刀剪开，置于无菌台上。

2.3 洗手护士配合

2.3.1异体腱复温 洗手护士更换无菌手套后取出异体腱，置于预加热的40℃生理盐水中，快速复温约15分钟，复温完成后，检查肌腱的质量、外形及弹性，若弹性恢复良好，则将异体肌腱置于4万U/100ml的庆大霉素溶液中漂洗10分钟，无菌生理盐水漂洗10分钟，备用。切勿用手揉搓、挤压。

2.3.2异体跟腱的修整 备解剖剪刀修整异体移植物，传递2号爱惜邦线进行跟腱之肌腱部分尾端的编织缝合，使用直径测量器测量移植物直径。备TPS摆锯将移植物之跟骨骨块进行修整，骨块直径1011mm、长度25mm左右，骨块侧应用可氏针钻孔，穿入钢丝备用，盐水湿纱布保护异体肌腱，备用。

2.3.3术野显露 取患侧膝关节前内及前外侧关节镜检查切口，具体切口位置为，膝关节关节线上1cm与髌腱两侧旁开1cm的交叉点，三角刀切开各层，置入关节镜镜头及器械，依次探查关节腔，先递刨削器，再结合使用射频，进行滑膜和交叉韧带残端的处理。

2.3.4胫骨隧道制作 备电钻检查其功能，以直径2.5mm克氏针和7-10mm直径的空心钻头分别安装在电动骨钻上，通过骨道定位器将克氏针沿预期胫骨骨道方向钻入胫骨，导针引导下沿定位针走形钻出胫骨骨隧道，传递骨锉挫动胫骨骨道内口。

2.3.5股骨隧道的制作 安置胫骨侧套筒，沿套筒方向穿入克氏针作为定位针。，用按测量所得直径的空心钻在股骨侧钻制骨隧道，测深尺测量股骨隧道的长度后，引导针引导下自外向内以相应直径空心钻头钻制股骨隧道。

2.3.6移植物植入及固定 将异体跟腱移植物肌腱侧牵引线经胫骨隧道穿入关节腔，再利用尾端带有针孔的牵引针将牵引线引入股骨骨道内口，最后经外口穿出，手力牵引下，使异体跟腱骨块侧柱状跟骨骨块嵌入胫骨骨隧道外侧部分，屈膝20位，将7mm-9mm钛钉安置在T型螺刀上，传递刚给术者，固定骨块。将膝关节维持在伸直位，备一枚导针沿骨隧道方向穿入异体跟腱肌腱端与骨道前隙之间，再沿导向针拧入1枚生物界面挤压螺钉，再次行关节镜镜检了解重建韧带的走向，张力情况，冲洗关节腔，关闭切口。

3讨论 PCL损伤后，不仅造成膝关节不稳定，且能造成继发性损害，造成半月板损伤和继发性关节炎，交叉韧带自愈困难，通常需要重建修复[1]。同种异体跟腱移植修复后交叉韧带损伤越来越受到关注，与单纯的异体肌腱相比，异体（跟骨）具有更好的骨传导性，更有利于宿主骨的长入，大大缩短移植物与宿主的结合时间能够实现早期的愈合。另外，由于异体骨与植入部位的宿主骨通过松质骨结构，两者的结合程度远较单纯韧带与骨组织的紧密，大大提高了植入初期的稳定性，更有利于重建结构的早期整合，形成良性循环[2]。

PCL重建手术，一旦出现关节内感染可导致手术失败。术中增强无菌观念，严格无菌操作。由于肌腱移植手术使用器械较多，洗手护士提前上台，使各种器械摆放有序，传递器械稳准好快，及时擦净器械上的血渍，不用的手术器械加盖无菌巾。因术中需不间断进行生理盐水关节腔的冲洗，手术切口两侧粘贴45*45cm的带式贴膜，手术野台面上铺200*100cm的3L无菌塑料布。异体跟腱的修整准备在侧台进行，不可与主手术台混用器械，异体腱放置弯盘中传递。

PCL重建术是运动创伤手术中较为复杂的手术之一，需要手术医护人员熟练而严谨的配合。手术护士熟练掌握关节镜仪器的连接调节。止血带使用时限不超过1h。放气时应缓慢，防止因压力骤降引起有效循环血量突然改变，导致心脑血管意外的发生[3]。拆除止血带时检查患者皮肤有无受压，给予局部按摩。熟练精准的配合是手术顺利进行的保证。

参考文献

[1] 刘远宏.56例关节镜下同种异体肌腱重建膝关节前后交叉韧带的临床观察[J].局解手术学杂志，2013，22（1）：91-92.

[2] 冯会成，黄迅悟，孙继桐，常青，毕龙，余方圆.关节镜下应用带跟骨异体跟腱联合重建前交叉韧带及内侧副韧带[J].现代生物医学进展，2013，13（5）：2471-2474.

[3] 周小玲，赵丹丹.关节镜下应用不同移植物重建后交叉韧带的手术配合[J].中华护理杂志，2011，46（12）：1187-1188

*通讯作者：

李娟