中医治疗发热之辨寒热、虚实及病位

编者按 患者以发热为主要症状来就诊，是基层，临床医生经常遇到的情况。面对发热，中医与西医在诊断与治疗上有很大区别。

首先在诊断上，西医主要从感染性（细菌、病毒、支原体等）发热与非感染性（结缔组织病、恶性肿瘤等）发热分别考虑，将热型分为低热、中等热、高热、超高热、稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热等。而中医则从外感（六淫）、内伤（七情、饮食、劳倦）角度分类，对热型的描述则侧重患者的主观感受，如微热、翕翕发热、壮热、发热恶寒、发热恶风、往来寒热、潮热、日晡发热、身热不扬、夜热早凉、时时发热等。

中医历史悠久，在发热诊治上所积累的丰富经验科学、合理，常能收到一剂知、二剂已的疗效，故至今不可忽视。

中医诊治发热的理论基础出自西汉的《黄帝内经》，其中有《热病》、《热论》、《评热病论》、《刺热》等多篇专论。东汉时期的《伤寒论》记载了大量至今十分有效的治疗发热的经典名方，如麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、小柴胡汤、白虎汤、三承气汤等。到宋代，陈无择的《三因极一病症方论》明确指出，从三因辨病，即发热要从外因（六淫）、内因（情志）、不内外因（饮食、劳逸等）进行分辨。金元时期名医刘完素在火热证的治疗上经验丰富，创制了治疗发热等病证的三一承气汤、防风通圣散、桂苓甘露饮等有效方剂；李东垣则发现了劳倦发热的特殊类型，发明了被后世称为“医王方”的补中益气汤。至清代，温病学派的代表人物叶天士、吴鞠通、王孟英等更是在发热疾病的诊治上创新了理论、丰富了方药。

辨阴阳，定寒热

《索问·阴阳应象大论篇》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”故中医诊病首先是要明确阴阳属性。定阴阳（寒热）是大方向，大方向如果搞错，给患者带来的伤害就会很大。

如何区别阳热证与阴寒证呢？可以通过表1来进行区分。

在治疗方法上，阳热证应选择含有银花、连翘、黄芩、山栀、生石膏等清热药为主的方剂，如银翘散、凉膈散、小柴胡汤、白虎汤等。阴寒证选择含有麻黄、桂枝、附子、细辛、藿香等温热药的方剂，如麻黄汤、桂枝汤、麻附细辛汤、藿香正气散等。

辨外感内伤，定虚实表里

辨识发热的第二个要点是：病由外感风、寒、暑、湿、燥、火引起，还是由内伤七情、饮食失节、劳逸过度所致。通常外感为实，初期在表，治当泻；内伤多虚，病在里，治当补。金元时期名医李东垣在《内外伤辨惑论》一书中有详细的辨识外感与内伤疾病的方法，很值得当今临床参考。笔者根据其原文，分类制表（见表2）。

辨经络，定病位（脏腑）

发热患者，特别是外感发热，往往伴有头、身疼痛的症状，仔细询问疼痛的具体部位对确定外邪侵犯的经络（脏腑）、正确选方非常重要。

如痛在项背，提示病在足太阳膀胱经，当考虑麻黄汤、葛根汤、桂枝汤等方；痛在下肢外侧中间，提示病在足少阳胆经，当选小柴胡汤；痛在下肢外侧中、后部位，提示病在足太阳与少阳两经，当选柴胡桂枝汤等。常见疼痛部位与经络（脏腑）关系（见表3）。

结语

发热类型复杂，原因众多，所以，中医治疗发热的方法（方药）也非常多。医生首先应该熟练掌握最常见的类型、最常用方剂的方证特征。根据临床实际，常用经典名方有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加桂枝汤、柴苓汤、白虎汤、银翘散、三仁汤、甘露消毒丹、黄连解毒汤、清营汤、清瘟败毒饮、青蒿鳖甲汤、补中益气汤、保和丸、血府逐瘀汤等。如何准确运用这些方剂治疗发热，还有很多细节问题、变通运用问题，我们将在以后各期中分别讲述。