老年患者腹腔镜胆囊切除术治疗体会

关键词 老年 胆囊切除术 腹腔镜

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.082

胆囊切除术从开腹胆囊切除发展到腹腔镜胆囊切除，腹腔镜胆囊切除术是外科技术史的重大进展。腹腔镜胆囊切除术创伤小、恢复快、并发症发生率低，现已基本取代了传统的开腹手术，在手术技巧和手术适应证上有了很大的进步。到目前为止，腹腔镜胆囊切除术已先后经历了四孔法、三孔法、两孔法，并最终实现了单孔的突破。本文具体探讨了老年患者腹腔镜胆囊切除术治疗体会。

资料与方法

2004年3月～2009年4月收治高龄胆囊疾病患者56例，男23例，女33例；年龄65～87岁，平均76岁；病程10天～15年，平均7.5年。B超显示，慢性结石性胆囊炎25例，无结石性胆囊炎5例，化脓性胆囊炎4例，胆囊息肉2例。并发症：前列腺肥大有不同程度排尿困难11例，高血压病9例，糖尿病6例，冠心病3例。

手术方法：收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg，待血压稳定后方可手术。气管插管全身麻醉后，常规建立气腹，采用四孔法技术，先插入腹腔镜观察胆囊周围及Calot三角粘连情况，分开大网膜及粘连组织，先显露胆囊，行减压顺行或顺逆结合切除胆囊。如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史。对急性炎症、坏疽性胆囊炎、胆囊床有渗血较多放置引流。

结 果

本组56例中，53例成功行腹腔镜胆囊切除术，中转开腹3例，成功率94.6%。2例是因胆囊三角粘连严重中转开腹，1例是因胆囊动脉出血中转开腹。出现伤口感染3例，对症处理后好转，无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术等严重并发症发生。

讨 论

随着社会老龄化人口的增加，老年患胆囊疾病与胆囊切除术的比例相对增多。老年人机体老化和脏器功能衰退，免疫功能低下，反应相对较弱，病史不清楚，无疑增加了胆道疾病的严重性和手术的危险性。

腹腔镜胆囊切除术的优势：先用5mm迷你腹腔镜探查，了解腹腔的一般情况及胆囊的位置、大小、与周围组织有无黏连、有无异常新生物。在腹腔镜监视下定位胆囊底部的体表投影，再在胆囊底部的体表投影做2cm以内的小切口进入腹腔。将胆囊底部牵拉至术口。在胆囊底部作0.5～1.0cm切口，了解胆汁的情况及胆囊壁的厚度。于胆囊底部切口放入比胆道镜大2F的专利薄鞘作为胆道镜通道，并做荷包缝合固定鞘管。专利薄鞘比较柔软，可有一定弧度的弯曲，两端端面不锋利，对胆道镜不造成损伤。胆道镜顺着鞘管内快速进出胆囊，缩短操作时间，避免胆道镜反复进出对胆囊壁的损害，助手适当扶持固定鞘管，防止鞘管滑动、脱出。荷包缝合固定鞘管，能避免胆汁流入腹腔对腹膜产生刺激。胆道软镜及胆道硬镜联合应用了解胆囊黏膜的情况、胆囊结石或息肉的数量、大小及位置。并用取石网篮及专利结石箱取净结石、活检钳摘除息肉。对于巨大结石及胆囊管嵌顿结石，可用活检钳夹碎或气压弹道碎石后取出。

掌握好手术适应证：高龄不是腹腔镜胆囊摘除术的禁忌证，对于慢性结石性胆囊炎和有症状的胆囊结石患者，多应择期进行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术后的长期效果较好，术后症状都减轻或消失。对于急性结石性胆囊炎，一旦确诊，应尽快进行腹腔镜胆囊切除术。胆结石宜早治疗，否则，等到有症状时，不仅痛苦，手术也会带来更多危险。何况，胆内结石常常可以堵塞胆管，除引起胆绞痛、黄疸、穿孔、恶心呕吐、血压下降、 烦躁不安、胆道出血、休克昏迷外，还会引发胰腺炎、肝硬化、肝脓肿、肝功能衰竭和肝肾综合症等，正所谓胰胆难分，肝胆相照。更严重者可能诱发胆囊癌，虽然比例不高，但是胆结石是胆囊癌的一个重要致病原因。

手术操作中应注意的问题：手术前严格进行术前常规筛查，比如胆囊功能，心血管功能，肝肾功能，肺功能等等检查，明确受术者的情况，以杜绝手术并发症，降手术风险。选用最适合受术者的品，以及复杂全面的麻醉监测系统精确控制麻醉剂量，让患者无痛、舒适、快速苏醒。采用的手术耗材经过严格筛选，各种材料皆严格把关，确保手术顺利进行。

全程监控：手术后因作用可能会有短暂的恶心感或呕吐，可用药物治疗。手术后8小时，若无呕吐现象可先喝30～50ml水，若医护人员未告知有特殊限制，隔日即可进食流质食物，如米汤、清粥等，但忌全脂牛奶。手术后当天即可下床入厕，且3～6天后即可完全活动，没有限制。手术伤口疼痛情形多半不严重，通常会给予口服或肌肉注射止痛剂。伤口通常不需或仅需一两次换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员。另有少部份患者于手术后可能有轻微肩痛，此为手术时刺激横膈所致，短期内会自行消失；或者有轻微发烧(体温37～38℃)，在1～2天可消失。手术后若无特殊状况可于3天内出院。年纪大的患者或有神经性膀胱功能异常者，通常术后会有导尿管留置在膀胱及尿道，1～3天可以拔除。出院后伤口保持清洁干净，不需擦其他药物。若腹部有引流管和引流袋，请每天记录引流量和颜色，正常颜色为淡黄色且每天量

总之，老年患者腹腔镜胆囊切除术治疗效果好，并发症少，值得推广应用。

参考文献

1 朱自卫.老年人腹腔镜胆囊切除围手术期处理(附386例报告)［J］.中国内镜杂志,2003,9(3):39-40.

2 李翔,朱宏.复杂的腹腔镜胆囊切除术操作体会［J］.局解手术学杂志,2003,12(2):127-128.

3 徐桂华,严妹霞.我国开展系统化整体护理的现状分析［J］.江苏中医药,2O04,12(1):54.

4 奚晶晶.谈护理程序在手术室的实施［J］.天津护理,2000,8(8):195.

5 沈志萍.浅谈整体护理在手术室的实施.铁道医学,2001,29(3):173.