无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝临床效果观察

摘 要 目的：总结无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的临床效果，术后并发症的原因及预防措施。方法：回顾分析无张力疝修补术治疗成人腹股沟斜疝、直疝、股疝156例患者的临床资料。结果：全组均痊愈。发生阴囊血肿3例，尿潴留5例，轻度异物感9例，无切口感染、其他并发症发生，无原有并发症加重、死亡病例，随访无复发。结论：无张力疝修补术可在硬膜外麻醉下或局麻下施行，适合于成人各年龄段的患者。

关键词 成人 腹股沟疝 无张力疝修补术 聚丙烯补片

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.090

腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一。传统的腹股沟疝修补术疼痛明显，愈合差，且术后复发率高达10%～15%［1］；无张力疝修补术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、复发率低的优点，使复发率下降到1%左右［2］。2004～2010年开展此项手术156例，现将临床资料总结报告如下。

资料与方法

本组患者156例，男142例，女14例；斜疝137例，直疝16例，股疝3例。其中复发性疝4例，双侧疝19例。年龄17～85岁，其中17～59岁45例(28.85%)，60～89岁111例(71.15%)。合并有高血压、慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、糖尿病、习惯性便秘、前列腺增生的老年患者49例(31.41%)。

修补材料：本组选用美国Bard公司生产的mesh-plup定型产品，包括由聚丙烯编织而成的锥形充填物1个和成型补片1片。具有良好的组织相容性，能在数分钟内与人体组织粘合固定，并促成大量成纤维细胞进入网片内增加局部的强度，无排斥反应。

手术方法：选用硬膜外麻醉，对老年人合并心肺功能障碍选用局部麻醉。切口选择同传统疝修补术。切开腹外斜肌腱膜，其腱膜下间隙分离范围与补片大小相符，以便于补片的放置。钝性分离提睾肌找到疝囊，将疝囊游离至内环口，以见到腹膜外脂肪为标志，再游离精索。疝囊小者直接将疝囊内翻经内环口推送入腹腔；疝囊过大者，于距疝囊颈5cm处斜行横断疝囊，远端止血后不作其它处理，近端缝扎，使大疝囊变“小疝囊”，然后将“小疝囊”内翻经内环口推送入腹腔，将锥形充填物填置于疝环内，底部与疝环口平齐(嘱患者屏气或咳嗽时充填物不弹出为度)，将充填物外瓣与疝环周边的腹横筋膜固定4～6针，如内环口过大超过4cm可在内环口处的精索下方缝合腹横筋膜2～3针以缩小内环口，再将补片平铺于精索后方，覆盖腹股沟管后壁的整个耻骨肌孔区，并与四周腹内斜肌、腹横肌腱膜、腹股沟韧带，联合腱固定6～8针(注意其上方环状缺损处勿缝合过紧卡压精索，以容纳食指尖为宜。注意将补片与陷窝韧带，耻骨结节筋膜缝合牢固)，缝合腹外斜肌腱膜重建外环，外环口以容纳食指尖为度，缝合皮下组织及皮肤。

术后处理：术后伤口常规压沙袋4～6小时，常规应用抗生素3～4天，积极治疗引起腹内压增高的疾病(便秘、前列腺增生、慢性咳嗽、肝硬化、腹水等)。

结 果

全组均痊愈，手术时间35～80分钟，平均48分钟，患者术后6小时可下床活动，术后切口疼痛轻，极少数疼痛重而给止痛药口服2天，预防性抗生素使用3～4天，平均住院6天，最早4天出院。阴囊血肿3例，经抽吸和热敷后消失；尿潴留5例，经腹部热敷或导尿消失；轻度异物感9例，均在术后3～4个月逐渐缓解、消失；无切口感染、其它并发症发生或原有并发症加重和死亡病例。本组156例均获3～72个月随访，无复发病例。

讨 论

腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一，腹横筋膜薄弱、撕裂、缺损是腹股沟疝发生的根本原因，且成人疝是不可自愈的，手术是唯一有效的治疗方法［3］，所以疝修补术的关键是如何修复腹横筋膜缺损，这是防止和减少腹股沟疝复发的主要问题。传统疝修补术的特点是术中分离广泛，强行将不同解剖层次的组织缝合在一起，形成张力高，术后疼痛明显，并发症多，恢复慢，且短期内复发率高达10%～15%。理想的疝修补术就是将腹股沟管后壁的整个耻骨肌孔的全部缺损区进行无张力修补，这在传统方法是难以达到的，其独特之处：①不切除疝囊，而是将疝囊游离至内环口，内翻入腹腔，用充填物填塞，充填物受到腹腔压力时，可使腹腔压力迅速向各个方向扩散，起到缓冲腹压的作用，是这种术式复发率低的原因之一。②成型补片置于精索后方，覆盖了腹股沟管后壁的整个耻骨肌孔区，消除了缝合张力，从而做到正常解剖层次的对合，使薄弱腹壁抵抗力变得坚强，是这种术式复发率低的原因之二。③补片的材料具有良好的组织相容性，能在体内纤维蛋白凝胶的作用下快速与组织黏合固定，并纤维化，形成一个充满胶原的瘢痕组织，在腹股沟管形成类似“钢筋混凝”结构［4］，从真正意义上修补了腹壁缺损，加强了整个耻骨肌孔区，阻止了腹内脏器的凸出而起到永久性的治疗作用，是这种术式复发率低的原因之三，适合各类疝修补术。因此从设计原理看，该方法可能是迄今为止不可取代的最为理想的疝修补方法。

充填式无张力疝修补术注意事项同传统疝修补术，体会还应注意以下几点：①术中动作忌粗暴，止血要彻底，防术后腹壁血肿或血肿形成。②术中充分游离疝囊、精索，暴露腹股沟管后壁的整个耻骨肌孔区，是防止术后复发的重要手段之一。同时游离精索时不要损伤精索的血管，以免引起缺血坏死。③大的疝囊，于距囊颈5cm处斜行横断，这样疝囊远端不会黏连闭合积液，近端一定要严密缝合并留下至少4cm左右的长度制成“小疝囊”，以防充填物填塞后因张力过大而使疝囊裂开，充填物与腹腔脏器接触，造成黏连或损伤。④充填物、补片大小应分别与疝囊、腹股沟管后壁的整个耻骨肌孔区大小相适宜，必要时作适当修剪，内环口过大者应缝合腹横筋膜2～3针，以缩小内环口。补片放置要平整，四周缝合固定要牢靠且在同一平面上，避免补片移动而形成局部隆起或挛缩。补片的圆角与耻骨结节重叠1～2cm缝合固定在耻骨结节的筋膜组织上，不能缝在骨膜上，避免术后牵涉痛。补片缺口包绕精索处的缝合不要过紧，以容纳食指尖为宜，以免影响的血液循环，引起炎甚至缺血坏死。⑤术中始终保护好髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经，避免损伤，引起术后所支配区域感觉异常。

老年人腹股沟疝发生和加重发展的因素很多，且因家庭、社会和经济的因素，得不到及时治疗，致使病情加重，行走不便时才来就医。局麻生理功能干扰小，用药量少，安全、可靠、经济［5］。采用无张力疝修补术操作简单，省时、术后疼痛轻、恢复快、并发症少、复发率低，修补后符合腹股沟管的解剖生理结构等优点。因此，认为腹股沟疝多集中在基层医院，此手术适合在基层医院大力推广，其前景广阔。基层外科医师需要更新知识，重新学习和认识疝的发生，发展和病理解剖，掌握腹股沟疝无张力修补技术，以更好地服务于基层，造福更多的患者。

参考文献

1 马颂章,李燕青,宋化锋,等.疝环式无张力疝修补术治疗腹股沟疝体会［J］.中华普外科杂志,1999,14(2):160.

2 钱礼,郑树森,张启瑜.钱礼腹部外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2006:26.

3 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组．成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)［J］.中华普通外科杂志,2004,19:126.

4 蒋新卫,严小贵.应用聚丙烯网片治疗腹股沟疝45例临床分析［J］.西部医学,2007,19:34.

5 陈杰,那冬鸣,申英未.局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补术［J］.中华疝和腹壁外科杂志,2007,1:77.