腹腔镜脾脏切除术的应用探讨

摘 要 目的：探讨腹腔镜脾脏切除术(LS)的安全性和临床效果。方法：回顾分析23例腹腔镜脾脏切除术的手术时间、术中出血量、术后并发症。结果：23例患者中1例因脾静脉出血中转开腹，1例术后脾窝出血再次腹腔镜下止血，其余均获成功。手术平均时间2.3小时，平均失血量220ml，平均术后住院6天。结论：LS安全、有效、切实可行。但正确掌握LS的适应证，注重术中操作要点是成功的关键。

关键词 腹腔镜 脾切除术 方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.084

腹腔镜脾切除术由于其创伤小、恢复快、住院时间短及切口美观等优点，受到广大患者和外科医师的欢迎。但由于腹腔镜技术的局限性，加上脾脏位置深、韧带多、质地脆、易出血等原因，目前在基层医院开展仍受到不同程度的制约。2006年9月～2011年7月开展腹腔镜脾脏切除术23例，临床效果满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者23例，男12例，女11例；年龄18～59岁，平均37.8岁；术前诊断分别为免疫性血小板减少性紫癜(ITP)11例，遗传性球形红细胞增多症3例，乙型肝炎后肝硬化门静脉高压、继发脾功能亢进2例，脾囊肿2例，脾脏错构瘤2例，游走脾2例，脾结核1例。术前CT或B超检查，脾脏长度10.2～18cm，平均12.5cm。

手术方式：采用静脉复合全身麻醉，术前留置胃管、尿管，头侧抬高30°，右侧倾斜45°～80°，左臂上抬固定。2个5mm、1个10mm和1个12mm套管分别置于剑突下，左锁骨中线肋缘下，脐孔上方，左中上腹腋中线。脐孔上方切口放置30镜，左中上腹腋中线切口作主操作孔。主刀医师位于患者右侧。应用超声刀先分离脾下极及其背侧的脾结肠、脾肾韧带，脾脏因自身重力作用向左侧倾斜，将脾胃韧带自然拉紧，此时产生的较大张力使分离脾胃韧带变得容易，并可有效避免分离过程中的胃壁损伤或胃短血管出血。四周韧带处理后可改为仰卧位处理脾蒂。用腔内直线型切割钉合器离断脾蒂完成切脾。将左上腹穿刺孔扩大至2～3cm，将脾脏放入取物袋，将袋口拉出腹壁，用卵圆钳将脾脏夹碎后分块取出。

结 果

23例患者中，2例肝硬化门静脉高压症继发脾功能亢进患者中分别因脾静脉出血及脾脏过大包膜损伤出血而中转开腹，其余30例手术均获成功。1例术后并发脾窝积血，再次腹腔镜探查，清除血块约800ml后治愈。术后发热＞38.5℃ 2例、并发胰瘘1例，引流2周后愈合。术后24小时进流质饮食。平均时间2.3小时，平均失血220ml，术后住院5～14天，平均7.7天，无死亡病例。

讨 论

腹腔镜脾切除主要用于治疗的疾病：①血液系统疾病，如遗传性球形红细胞增多症、原发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病，β地中海贫血等。②脾脏良性占位病变：如脾错构瘤、脾多发性囊肿等。

腹腔镜脾脏切除术的适应证与禁忌证：常见的LS适应证为需行脾切除治疗的血液系统疾病(如特发性血小板减少性紫癜，遗传性球形红细胞增多症)、脾脏肿瘤、脾囊肿和脾脓肿等［1］。LS的禁忌证为：①心、肺、肝等重要脏器的功能差，不能耐受手术者。②出现难以纠正的凝血功能障碍。③上腹及脾脏粘连严重：对于门静脉高压症伴脾功能亢进的患者是否可以应用腹腔镜脾脏切除术目前尚有争议。但随着腹腔镜技术的不断发展成熟，许多相对禁忌证都受到挑战。如脾动脉瘤［2］，巨脾等对于经验丰富的医师来说已不再是。

技术要点和注意事项：充分的术前准备是确保LS成功的关键因素。LS术前应根据B超、CT等辅助检查，结合患者体型了解脾脏大小，充分估计手术的难易程度。对于特发性血小板减少性紫癜患者术前3天可给予肾上腺皮质激素，防止急性肾功能衰竭；对于肝硬化、脾功能亢进患者，术前应积极及改善肝功能，纠正失血倾向和贫血，提高患者对手术的耐受能力。LS术前术中均应预防性应用抗生素，抑制机体过度的炎症反应［3］。良好的对脾周韧带及组织充分暴露至关重要。采取头高足低右侧斜卧位，充分暴露脾脏，并根据术中需要调整倾斜角度，甚至仰卧处理脾蒂。用超声刀或Ligasccre血管闭合系统切割离断脾周韧带和胃短血管，可保持术野清晰，减少术中出血，降低手术难度。出血是LS的主要并发症，也是LS中转开腹的主要原因。开腹的2例均因脾大出血所致。所以耐心细致地解剖，防止术中出血格外重要。目前进行LS时多数医生采用超声刀游离和切断脾周韧带，然后用腔内直线型切割钉合器离断脾主要血管完成切脾；部分医生先解剖、显露和离断脾蒂再处理脾周韧带［4］，赞同第1种方法。因第2种方法一旦发生脾蒂出血则很难控制。要常规放置引流管，以防止脾窝积血及继发感染［5］。同时注意副脾的存在。腹腔镜不受腹部切口位置的限制，可行全腹腔内系统全面检查，且具有镜下的放大作用，在发现副脾上较开腹更有优势，若发现副脾则予以切除［6］。本组手术平均时间2.3小时，平均失血量220ml，平均术后住院6天。

因此，在选择LS病例时应尽量避免肝硬化脾肿大，尤其是巨脾者。对于开展LS早期及基层医院设备简陋只要严格掌握好适应证，重视围手术期处理，注重术中操作要点，由易到难，循序渐进。LS仍是安全、有效、可行的。

参考文献

1 郑成竹,陈丹磊.腹腔镜在脾脏外科中的应用［J］.外科理论与实践,2007,12(2):103.

2 KoKKalera U,Bhende S,Ghellai A.Laparoscopic management of splenic artery aneurysms［J］.Laparoendose Adv surg tech A.2006,16(6):604.

3 孙备,王刚.腹腔镜脾脏切除术［J］.临床外科杂志,2005,13(10):612.

4 王跃东,叶再元,等.腹腔镜脾切除术100例［J］.中华肝胆外科杂志,2006,12(9):599.

5 王跃东,吴金民,李伟,等.腹腔镜脾切除术的探讨［J］.中华外科杂志,2002,40(4):300.

6 印慨,郑成竹,柯重伟,等.腹腔镜脾切除术治疗某些血液系统疾病远期效果的评价［J］.第二军医大学学报,2005,26(9):1068.