低位直肠癌术后吻合口漏患者的治疗体会29例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.091

吻合口瘘是低位直肠癌术后最早和最严重的并发症之一。了解吻合口瘘的原因、预防及治疗至关重要，2000年5月～2011年6月收治直肠癌术后吻合口瘘患者29例，现在将诊疗体会总结如下。

资料与方法

本组患者29例，男26例，女3例；年龄45～82岁。以上患者均遵循全直肠系膜切除术(TME)原则。术后出现吻合口瘘的时间为3～12天。

吻合口瘘诊断：本组病例25例经引流管引出肠内容物证实，3例经直肠腔注入美兰液证实，1例术后12天阴道流出肠内容物证实吻合口瘘。

吻合口瘘的原因：①全身营养状况：本组吻合口瘘>60岁(24/29)82.3%，考虑与全身的营养状况及组织愈合能力有关。②肠道准备：本组有2例为急诊手术(患者及家属强烈要求保肛)，术前肠道准备不佳，良好的肠道准备对于减少腹腔污染和吻合口瘘的发生至关重要。③吻合口血供及张力：一方面术者为了达到根治的目的，扩大了对直肠的剥离，忽视了直肠的远端血供；另一方面吻合器吻合后再手工包埋，缝线过密影响吻合口的血供。本组1例出现吻合口处肠管坏死。直肠癌患者往往伴有肠管的水肿，水肿消退后出现张力。④局部引流不畅，吻合口往往处于腹膜外骶前腔处，位置较深，渗液或渗血易于积聚，若引流不畅，则导致吻合口浸泡在积液中，引流不畅是导致吻合口瘘的重要原因，本组有9例患者术后4～6天行盆腔超声时发现积液。⑤性别：本组男26例(89.6%)，可能由于男性骨盆相对女性狭小，手术视野暴露困难，手术操作难度较大，导致吻合不确切，致使患者早期便出现吻合口瘘。⑥疾病影响：糖尿病、贫血及低白蛋白血症是吻合口瘘发生的又一因素。⑦肠道功能的恢复：直肠癌术后，患者往往伴有肠道功能的紊乱。本组1例术后第8天确定吻合口瘘，考虑与患者肠道功能未完全恢复、无通气通便有关。⑧吻合的选择：对于合并肠管扩张及肠管水肿的患者慎用吻合器。

预防及护理：①本组资料显示年龄≥60岁的患者发生吻合口瘘的可能性大，主要是因为老年患者机体功能减退，肿瘤生长消耗大量营养同时释放肿瘤坏死因子致使组织愈合不良，加之手术刺激，更增加了术后吻合口瘘发生的几率。因而术前应积极控制糖尿病，纠正贫血及低蛋白血症，必要时给予营养治疗。②Luna-Perez P等报道，当术前肿瘤造成肠腔90%梗阻时，术后发生吻合口瘘的风险明显增加［1］。因此术前减轻梗阻是预防吻合口瘘的重要环节。③术前肠道准备：完善的肠道准备能减少术后吻合口瘘的发生，对于无胃肠道梗阻，心肾功能正常的患者，术前应禁食，导泻。④抗生素应用：术前30分钟及术中常规应用抗生素，预防感染。⑤引流通畅：术后保持引流管引流通畅，注意观察引流量及引流液的颜色，骶前双腔引流管常规用生理盐水冲洗1～2次/日。⑥保持胃肠减压通畅：通畅的胃肠减压，能有效减轻腹胀，减低胃肠压力，拔出胃管后，患者仍需禁食24小时左右，密切观察患者通气情况。若无通气通便，应继续行胃肠减压，避免因肠道压力增大造成吻合口瘘。⑦手术操作：书中剥离直肠远端时注意血供，若发现远端肠管缺血时，积极行造瘘术，切勿勉强吻合。⑧减轻吻合口张力：常规给予止咳药，避免腹压增大。陈文山等报道，腹部手术后患者每天用39～40℃的温水足浴2～3次，每次5～10分钟，能促进肠蠕动，使排气的时间提前，减轻腹胀［2］。⑨吻合器的使用：吻合后应常规检查吻合器切除的两断端是否均完整连续环形，并行“漏气实验”，若疑吻合不良，应间断加强缝合。⑩预防性造瘘：肿瘤下缘距肛缘＜5cm时，行预防性造瘘，一方面降低手术的风险，减少术后不良影响；另一方面，行预防性造瘘符合损伤控制性手术的理念。

结 果

24例患者发生吻合口瘘后行禁食、抗炎、冲洗等保守治疗后治愈，4例行造瘘术，均治愈。29例患者中，1例死亡(吻合口瘘合并肺心病致呼吸衰竭)。

讨 论

低位直肠癌保肛手术存在吻合口瘘的风险。完善的术前准备，准确的手术评估，周密的手术操作，积极的术后观测及对症治疗能有效降低吻合口瘘发生的几率。

参考文献

1 Luna-Perez P,Rodriguez SE,Gutierrezde la Barrera M,et al.Multivariate analysis of colorectal an-astomosis after anterior or lower anterior resection for sigmoid or rectal cancer［J］.Rev Invesl Clin,2002,54(6):501-508.

2 陈文山,徐素珍,郭立,等.手术后温水足浴促排气时间提前的临床观察［J］.中华护理杂志,1998,33(11):627.