重症急性胰腺炎的中西医结合治疗的现况和展望

【关键词】 急性胰腺炎； 重症； 中西医结合

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种常见的临床急腹症，其病情凶险，预后不良，治疗棘手，并发症多，目前病死率仍高达22.7%［1］。有关其治疗方法的探索一直是研究的热点，随着本病病因及病理生理的逐步揭示，治疗观念已从20世纪中期提倡早期手术治疗变为早期内科综合治疗，控制和减少全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）对器官的损伤，一旦出现严重感染、出血、局部脓肿腐蚀并穿孔等并发症时应及时进行手术的个体化治疗模式。“个体化综合治疗方案”替代了以往一律采用手术治疗的方案建立了多科学综合诊疗体系，使SAP的病死率有了明显的下降［2］。近年来，随着对中医中药基础研究和临床应用的深入，采用中西医结合方法治疗SAP取得显著的疗效，即明显减少SAP并发症的发生率，缩短病程和住院天数，提高治愈率。重症急性胰腺炎的中西医结合治疗也成为近期的研究热点。本文就中西医结合治疗重症急性胰腺炎的研究进展及新观念综述以下。

1 重症急性胰腺炎的传统治疗

1.1 针对病因的治疗 (1)胆源性急性胰腺炎。首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻，首选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明显者需要可加作小网膜囊胰腺区引流。(2)高血脂性急性胰腺炎。近年来明显增多，因此，入院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用可能升高血脂的药物，静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜状，需要早期监测血脂。三酰甘油>11.3 mmol／L易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5.65 mmol／L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。药物治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。(3)酒精性急性胰腺炎。针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制，强调减少胰液分泌、胃酸分泌，改善十二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。(4)其他病因。对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治疗，如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因的出现。

1.2 早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征 在早期进行正规的非手术治疗包括充分液体复苏和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，即可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若患者无手术条件，需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应用血滤纠正内环境紊乱的危象等［3］。腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般来讲，当IAP≥25 cm H2O时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡原因之一。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压，需要酌情选用［4］。

2 中西医结合对重症急性胰腺炎的治疗

近几十年，我国天津、大连、吉林等地分别报道了采用中西医结合方法调理脏腑、疏通气血，改变西医强调禁食、胃肠减压、解痉及抑制胰腺外分泌的常规方法，对重症急性胰腺炎的治疗取得了肯定的效果。中西医结合非手术治疗的主要方法：(1)发病初始，重点监测循环血容量，防治休克。中医药主要采用益气救阴方法，通常采用生脉注射液(20~60 ml/d，疗程7~14 d)、黄芪注射液和香砂六君子汤等［5］。(2)改善胰腺微循环、减轻全身炎症反应。除低分子右旋糖酐注射液和皮质激素类药物外，中医药采用活血化瘀、清热解毒的方法，常用丹参注射液。(3)尽快解除肠麻痹，启动肠功能，增强肠蠕动和控制肠道细菌易位和胰周感染，除新斯地明外，最常用的是中医的通里攻下法，同时，观察腹部体征变化，除密切观察腹膜炎体征外，着重观察肠鸣情况，以判断病情轻重和中药治疗的疗效。(4)重点监测呼吸功能和肾功能，持续监测血氧饱度和定时检测血气和肾功能。持续给氧，必要时及时气管插管给予机械辅助通气。在循环血容量稳定的情况下，对尿素氮和肌酐升高者，适当给予利尿处理。发现少尿或尿素氮和肌酐严重升高，及时予以透析治疗。(5)每日或间日查电解质、血常规、淀粉酶。酌情复查血气、肝功，重点监测血糖和血脂。

目前，有很多中药被用于治疗急性胰腺炎，下面介绍几种文献报道被证实有效的中药制剂及其药理作用。

2.1 大柴胡汤 药物组成：大黄9 g（后入），枳实24 g，厚朴15 g，白芍15 g，柴胡12 g，黄芩12 g，半夏9 g，生姜三片，丹参30 g，金银花30 g，蒲公英30 g，栀子12 g，茵陈30 g，延胡索30 g［6］。

大柴胡汤是《伤寒论》治疗少阳邪热未解、阳明里热炽盛证的代表方，功在清热解毒、通腑泻热、疏肝解郁、活血化瘀。现代药理研究，大柴胡汤可有效减少胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等酶的释放，减少胰腺的自溶现象。方中重用大黄泻下攻积、清热泻火，可明显减轻患者腹胀，有效抑制肠球菌、大肠杆菌，减轻肠源性细菌感染，免除或减轻肠菌移位的功能；同时能促进胃肠道电生理活动，促进肠蠕动，清除肠内腐败物质和毒素，清除氧自由基，改善肠微循环，增加组织灌流，恢复肠道功能而保护胃肠黏膜［7］。枳实、厚朴行气消肿，助大黄攻里泻下，白芍柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实、厚朴相配可理气活血，以解心下满痛。柴胡与黄芩和解少阳、疏肝理气。半夏、生姜降逆止呕。诸暴痛证，必有瘀血阻滞经络，不通则痛。无论气滞、湿阻还是热毒，重症胆源性胰腺炎均存在瘀血阻络病机，故加用丹参活血化瘀，现代药理研究表明丹参能改善胰腺的微循环障碍，降低胰管压力，抑制毛细血管的通透性，减少炎症性渗出并能促进炎症渗出的吸收，对机体重要组织器官有保护作用［8］。金银花、蒲公英、栀子清热解毒、清泄肝胆之热，茵陈清肝利胆，延胡索化瘀止痛。

2.2 清胰疏肝汤 药物组成：生大黄20 g（后下），柴胡10 g，玄明粉10 g（冲），枳实12 g，厚朴10 g，黄芩15 g，白芍药15 g，蒲公英20 g，延胡索15 g。腹痛甚加木香10 g、郁金10 g、川楝子15 g；恶心呕吐剧烈加姜竹茹10 g、黄连6 g；热毒甚加金银花10 g、败酱草15 g；湿热黄疸加茵陈15 g、焦栀子10 g、金钱草15 g。水煎共取汁250 ml，分2次保留灌肠［9］。

急性胰腺炎的基本病机为胰管引流不畅及胰酶被激活引起自身消化，还与胰腺微循环障碍有关。急性胰腺炎属中医学腹痛、胃脘痛、脾瘅等范畴。其病机多因饮食不节，过食肥甘厚腻，嗜酒过度，情志失调，气机不畅等多种因素，导致肝胆气滞血瘀，脾胃运化失司，湿蕴热蒸，腑气不通，不通则痛。根据“六腑以通为用”、“通则不痛”的理论，治宜通腑攻下、清热利湿、化瘀导滞［10］。清胰疏肝汤方中大黄苦寒沉降，入气分，行血分，走而不守，泻下攻积，清热泻火，活血解毒，是为君药；臣以柴胡清热疏肝利胆；芒硝、枳实、厚朴泻热软坚、理气导滞；佐以黄芩、蒲公英清热利湿解毒；延胡索理气活血；使以白芍药缓急止痛。诸药合用，共奏清热攻下、行气开结之功，可使腑气通，瘀滞化，热毒清，胃肠功能恢复提前，避免病情向危重演变。

2.3 大承气汤 药物组成：生大黄10 g(后下)、芒硝10 g(兑)、枳壳15 g、厚朴15 g、银花20 g、败酱20 g、红藤20 g、赤芍20 g、蒲公英20 g、桃仁15 g［11］。

有研究表明，大承气汤加味治疗能够明显缩短胃肠减压、血淀粉酶恢复正常和住院时间，减少并发症发生率及病死率，与对照组有显著性差异。大承气汤加味能够作用于急性重症胰腺炎的多个环节，大黄具有抑制胰酶，影响胰腺外分泌功能，其泻下作用利于肠道毒素排泄，抑制肠道细菌过度滋生，维持肠道微生态环境稳定，保护肠道黏膜，防止细菌易位和感染，松弛Oddi括约肌；生大黄配伍芒硝具有较强的抗炎作用，刺激肠道增加胃肠蠕动，促进排气，肠麻痹得到改善，大量的肠内容物及毒素被排出，有效阻止肠黏膜屏障的损害和肠道细菌的易位；枳壳、厚朴行积滞，消痞满，散腹胀，宽中理气；桃仁、赤芍药活血化瘀；诸药合用，可改善肠管血液循环，减少炎性渗出，增进渗液吸收，促进胃肠蠕动。根据病情辨证加味，呕吐加竹茹、法夏，若发热加黄连，若腹胀甚加槟榔、佛手［12］。在西医治疗的基础上除使用胃管内注入外，还结合中药高位保留灌肠，可刺激肠蠕动，松弛胆管口括约肌，降低胰管压力，减少胃肠道内毒素的吸收。由于急性重症胰腺炎患者常须禁食，口服中药受到限制，尤其腹胀呕吐明显患者，中药高位保留灌肠就是一种非常可行的方法。

2.4 血必净 血必净主要成分为赤芍，川芎，丹参，红花，当归等［13］。

现代药理证明赤芍、丹参、红花可以改善微循环，增加血流量，降低炎症反应以及毛细血管的通透性，减少炎性渗出，促进炎症吸收，抑制炎性肉芽肿形成，因而可以充分降低感染过程的病理损害。另外，还可以增强网状内皮系统的吸附功能以及白细胞的吞噬能力，使血肿以及其他坏死组织易被吞噬细胞吞噬吸收。川芎嗪可以直接改善红细胞变形性，抑制血小板聚集，抑制TAX2的合成和释放，促进PGI2的合成，从而调节TAX2-PGI2的平衡；同时，川芎嗪还可以组织缺氧时钙离子内流，产生扩血管作用。大量基础研究以及临床实践证明，血必净具有强效抗内毒素作用，也有强效拮抗内毒素诱导单核/巨噬产生的内源性炎性介质，失控性释放的作用，增加血小板以及纤维蛋白原含量，增加血小板聚集力，改善弥漫性血管内凝血的凝血剂制异常，同时提高超氧化物歧化酶活性等作用。临床大多用于治疗急性危重病，比如由于细菌感染引起的全身炎症反应综合征(即脓毒症)，以及有感染引发的多脏器功能失常综合征(即多脏衰)，经过大量临床实践，疗效满意。

诸多研究表明，中西结合对治疗重症急性胰腺炎有着肯定的功效，而随着我国中医药的进一步发展，中西医结合在治疗重症胰腺炎必将扮演更为重要的角色。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-08-15）