皮肤软组织扩张器修复头部缺损的应用

【摘要】 目的 探讨皮肤软组织扩张器修复头部缺损的临床优势。方法 对72例头额部的先天性和获得性皮肤缺损应用扩张器修复病例进行的综合性总结。结果 根据不同缺损采用皮肤软组织扩张技术修复创面的处理方法,均获满意疗效。结论 在充分做好术前设计、提高手术技巧和严防并发症发生的情况下,对头额部皮肤缺损的修复,皮肤组织扩张术可取得满意的效果。

【关键词】 皮肤软组织扩张器应用;头部皮肤缺损;扩张技术;创面修复

皮肤软组织扩张器可以提供质地、色泽、厚度和感觉等与受区相匹配的额外皮肤,减小供区损伤的优点而广泛用于整形外科临床。这对头部的先天性和获得性缺损尤为适用,笔者采用扩张器对头部不同部位进行皮肤扩张,修复头面部大面积皮肤缺损取得了较为满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共72例,其中男33例,女39例;最大年龄45岁,最小4岁。平均年龄16.4岁。缺损最大23 cm×20 cm,最小5 cm×2.5 cm。扩张器最大300 ml,最小50 m,扩张次数56例1次,16例两次。

1.2 术前准备与设计 ①缺损区面积的测量,以美蓝标出缺损区边界,用湿白布取样;②确定供区及扩张皮瓣转移方式:分析每一缺损区皮肤的特点,选择与其质地、色泽相似的邻近区域进行扩张;③扩张器的选择:根据缺损区面积的大小、形状及供区的条件,选择适当容量和形状的扩张器。

1.3 手术方法 手术分2~3期完成。Ⅰ期:在局麻或全麻下置入扩张器,切口尽量在病灶内,避开张力,垂直扩张器长轴,远离皮瓣蒂部。扩张器置入层次在帽状腱膜和额肌下。每个扩张器均放置负压引流,分层缝合切口。术中即注入适量生理盐水(一般为扩张器容量的10%)以展平扩张器和减小死腔。术后10~14 d开始注水。注水频率每周1~2次,直至注水足量后静止1~2周;Ⅱ期:手术在局麻或全麻下进行。根据缺损部位分别采用以下方法设计皮瓣:①缺损位于头顶,常采用双侧颞部推进皮瓣修复;②颞部缺损,采用同侧颞部或枕部旋转皮瓣及顶部推进皮瓣修复;③额正中缺损,采用双侧额部外侧推进皮瓣;④枕部缺损,选用旋转或推进皮瓣;⑤远位缺损(如鼻再造)则选用轴型或岛状皮瓣修复。术中先取出扩张器,按上述方法设计皮瓣,根据皮瓣所能修复的面积切除病灶,保持适当张力缝合。根据皮瓣的情况决定术中是否同时植入再次扩张的扩张器,分层缝合皮下及皮肤。为预防血肿形成Ⅰ、Ⅱ期术后均应负压引流2~4 d;Ⅲ期:行皮瓣断蒂修整术完成治疗。若无需断蒂,两期手术即可完成。

2 结果

本组72例12例扩张器在扩张过程中出现感染,扩张器外露、不张及渗漏等并发症。1例扩张皮瓣坏死约3×2.5 cm,经积极处理后未影响治疗效果。所有病例均获满意效果。

3 讨论

3.1 效果总结 头部是人体的外露部位,其肤色、毛发的疏密及方向对人的容貌至关重要。头额部先天性或获得性病变常造成明显的畸形,毁损容貌,给患者带来极大的心理压力。及时恰当的手术整复是恢复头额部形态和功能的关键,而且随着生活水平和医疗水平的提高,头部形态的恢复已不仅仅是为单纯满足恢复功能的目的,更重要的是满足美学要求,以提高生存质量。皮肤软组织扩张能提供与缺损区的色泽、质地、厚薄以及毛发分布相似的皮肤,修复后避免了供皮区产生新的瘢痕和畸形。头皮厚韧,在扩张后仍厚,可进行重复扩张,因此扩张器是头额部皮肤缺损修复的最理想方法,一般地,小于全头皮面积1/3的缺损大多能一次满意修复;1/3~2/3的缺损则需接力扩张或延期再次扩张修复,可获得满意效果;>2/3的缺损,虽经多次扩张但仍难全部修复,而且扩张后头发稀疏,影响最终美容效果。

3.2 手术要点 对于头额部皮肤缺损的扩张皮瓣修复关键在于在于术前的设计,贯穿于Ⅰ、Ⅱ期手术。本组扩张容量与缺损面积之比为5∶1,与报道相近。设计皮瓣时首先要考虑的是如何充分利用扩张的额外皮肤,还要充分考虑皮瓣转移的方式要符合头额部毛发和眉的美学效果。因此在设计皮瓣时沿扩张皮肤组织的外周切取皮瓣以保证最大限度的利用扩张组织。术中放射状切开松解纤维囊壁,在皮瓣与颅骨转折处的锐利骨嵴和纤维囊壁在不影响皮瓣血运的情况下尽可能仔细去除和剥离,以最大限度动员扩张出的额外头皮,使皮瓣顺利转移,其他地方的骨嵴和纤维包膜只要不影响皮瓣的转移,无需处理。头皮四周都有轴型血管进入,交通支呈网状,血运丰富,只要长宽比例适当任一方向为蒂的头皮瓣均较为安全。额部皮瓣以下方或外下方为蒂。额正中的缺损最好用双侧额部正常皮肤扩张后向内侧推进皮瓣修复,使瘢痕沿眉和发际内或发际后,双侧推进瓣的缝线瘢痕最好留在额正中,这样术后从视觉上较为美观。由于头额部扩张器在扩张过程中向内压迫颅骨使其外形发生改变,扩张器下形成凹陷,一般在扩张器取出后6~12月外形恢复正常,因此在额部皮瓣转移后眉的移位也最好在术后6~12月颅骨形态恢复后再予以修整。

3.3 并发症及其防治 本组并发症发生率为16.7%,与报道一致。主要并发症包括感染、血肿、扩张器外露或不张和毛发缺失,及一些小的美容和功能方面的遗憾。感染可能与在皮下置入的扩张器属于机体的异体植入物,注水次数,注射壶数量和毛囊的感染有关。血肿形成的主要原因是止血不彻底及遗留死腔,术中注意剥离层次及彻底止血,术后常规负压引流可防止血肿。一旦血肿形成要及时手术探查引流以免皮瓣坏死。扩张器不张主要是注射壶漏水,其次是导管折叠及注水过程中刺破扩张囊。笔者发现在扩张囊在瘢痕下是最易出现外露,这与瘢痕伤口愈合能力差有关。所以在手术中要尽可能的在正常皮肤下埋置扩张器,以便使手术获得最佳效果。

参 考 文 献

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