中医对便秘的辩证论治研究

[中图分类号]R277.5

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0203-01

[摘要]本文以文献学研究为基础,结合笔者的临床实践,沿着从基础理论到临床治的脉络,提出了全新的便秘辨证论治新体系,为今后临床和科研工作提供了新的思路。

[关键词]中医;便秘;治疗研究

1确立诊断标准

便秘的诊断标准主要包括:①大便的性状:干硬、量少;②伴发的不完全梗阻症状:困难、不畅、费力等;③时间上的客观界定:排便间隔时间大于3天以上。

在临床实践中,可见到便秘的临床表现各不相同,并非所有的便秘患者都具备以上三条或一条中的所有条件。例如有些患者排便间隔时间超过3天以上,但大便性状并不一定干硬,或排便动作并不感到费力,亦无其他不适症状,这种情况若单从便秘一词的字面上去理解,并不具备大便秘结不通这一症状,也没有满足上述的诊断标准。另外一种情况与此相反,排便间隔时间并不延长,但粪质干硬,或虽不干硬但排便时耗时费力,久之则易继发痔疮、肛裂等疾患,甚至因为排便时的过度用力诱发心脑血管疾病的急性发作。因此也同样应视其为便秘加以治疗。

2分析病性

便秘的辨证定性应根据邪气有余和正气不足的侧重不同分为实秘与虚秘两类。实秘,是以实邪阻滞为主要病机引起的一类病证。六淫邪气的风、寒、暑、湿、燥、火;七情致病引起的气郁;饮食不节所致的食积;病理代谢产物的痰浊、瘀血等均能导致实秘;虚秘,是脏腑气血阴阳的亏虚所引起的一类病症分析病位应从发病原因,伴随症状,舌苔脉象等方面入手。如感受时邪,急性病,或起于急性热病之后者,或其人素有咳嗽痰喘者,其病在肺;情志所伤,伴见胁胀满,情志不舒,心烦易怒,脉象见弦,其病在肝;饮食失节,伴有纳差食少,腐吞酸者,其病在脾胃;房劳所伤,或年老体弱之人,兼见腰膝酸软、头晕、耳鸣症者,其病位在肾。只有认清病位,并根据脏腑之特性遣方用药,才能取得预期的效。

3专科检查与辨证的有机结合

专科检查手段为认识和诊断便秘提供了客观依据,在便秘辨治过程中合理应用专科检查手段可为便秘的辨治提供更多的临床资料。

3.1直肠指检:直肠指检对于便秘的诊治具有十分重要的意义。通过直肠指检可以发现肛管直肠腔有无狭窄及其原因、直肠粘膜是否松弛下垂或堆积、耻骨直肠肌有无痉挛、直肠阴道膈有无松弛前突、前列腺是否肥大、子宫有无后屈后倾、直肠腔是否空虚、直肠腔内有无粪便滞留、肛管直肠感觉是否灵敏等情况,可以为大部分功能性出口梗阻性便秘提供诊断依据。

3.2镜和结肠镜检查:在诊治便秘时,镜检查可以发现直肠粘膜是否松弛套叠、脱垂,直肠粘膜无充血水肿、溃疡等情况,从而提供一定的临床依据。一般来说,直肠粘膜充血水明显者,坠胀或便意不尽或里急后重的感觉则相对明显;粘膜色泽正常无水肿者一般不会有坠胀感或里急后重等感觉。镜检查时,如插入时较松弛,入后见直肠粘膜松弛、堆积或套叠,多属于气虚型便秘;周围潮湿,肛管紧缩直肠粘膜不松弛,粘膜充血发红,或有溃疡,或有肛窦红肿,多属虚热型便秘的表现直肠腔内有干硬粪便或小颗粒状粪块,肠壁光滑而干涩,无充血水肿与溃疡,多属燥便结的表现。虚寒性便秘患者肠壁多较滑润,肠腔内常有多量软便或干便。

3.3排粪造影:通过排粪造影可以诊断直肠粘膜内脱垂、直肠前突、会阴下降、耻骨直肠肌痉挛盆底失弛缓等原因导致的便秘,为诊断出口梗阻型便秘的主要检查。虚证便秘病人直肠部位形态学改变是松弛性为主要表现的常见的有直肠内套叠及直肠前壁粘膜内脱垂、直肠前突、会阴下降等,其中男性患以直肠粘膜内脱垂为主,女性患者以直肠粘膜内脱垂合并直肠前突为主,已婚多育老年妇女尤多见直肠前突,并可伴有会阴下降表现。直肠粘膜内脱垂、直肠前突可为虚证便秘的诊断依据之一。

3.4结肠传输试验:标志物在结肠慢传输型便秘的x片表现主要有二种形式:一是弥散型,结肠各段均有多少不等、形状不同的标记物滞留,表示整个结肠传输缓慢;二是集中型,仅在某一肠段有多量的标记物滞留,表示此段结肠传输缓慢。这两种表现方式均不能与中医辨证进行有机的结合,必须与临床相结合,结肠慢传输型便秘以大便3日至数日一行和大便干结为主要表现,总属肠腑气机不利,应根据兼症的不同,辨别其虚实寒热,确诊证型。

4治病药与辨证方结合的治疗新模式

辨证论治是中医学理论体系的主要特点,是中医学认识疾病和处理疾病的基本原则,也是个性化的治疗方案的先驱。中医诊断首先进行病名和证名的双重诊断。通过对病情资料的分析、判断,既辨病又辨证,先辨病后辨证,辨证论治与辨病论治相结合。

诊断以辨病为先,以病为纲。证候的表现,体现了各阶段的主要病机的变化,因此病是全面的概括,证是阶段性的表现,两者有不同层次的区别,又有密不可分的联系。辨病与辨证互补,相得益彰。在辨病的基础上辨证,以病为纲,从病辨证,既有全局观念和整体认识,又有灵活机动性和阶段性认识。所以,辨病有助于提高辨证的准确性,重点在全过程;辨证又有助于辨病的具体化,重点在现阶段。对于病的治疗有专方专药,其针对性强;对于证的治疗则根据证候来确立治法,其灵活性、个性化强。

便秘多是一种慢性进行性疾病,针对其病程长、并发症多、病情复杂的特点,可采用治病药与辨证方相结合的治疗模式,双管齐下。治病药即是指经文献分析、临床验证后筛选出的具有确切治疗效果的某种或某几种中药,针对便秘一病而特定的治疗药物,亦可称为专病专药,专病专药可运用现代制药技术制成成药或以协定处方的形式固定下来,体现出治疗的针对性,治病药多以中成药的形式出现。辨证方是对便秘进行辨证治疗,多以汤剂形式出现,可从整体调节入手,强调辨证求因,审因论治,因时因人因地制宜,具体用药灵活机动,标本兼顾,病证同治,充分体现了个性化的治疗方案。病证结合的辨治模式既可弥补辨证论治的不足,且有利于重新认识病证与便秘病因病理之间的内在联系与规律性,这也是中医药研究便秘能否取得实质性进展的重要标志。