关节镜辅助下钢丝固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折

摘 要 目的：探讨关节镜辅助下钢丝固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的临床疗效与使用价值。方法：对19例Meyers Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ的胫骨髁间棘撕脱骨折患者施行关节镜辅助下复位及钢丝内固定治疗，术程顺利，术后外固定伸膝位4～6周，指导下康复训练。结果：本组患者术后均恢复良好，骨折如期愈合，术后3个月所有患者膝关节Lysholm评分平均93.4±2.6分。结论：关节镜辅助下钢丝固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折，具开放手术无可比拟的优越性，疗效满意，为此类骨折理想的治疗方法。

关键词 胫骨髁间棘 骨折 膝关节 关节镜

随着交通事故、运动损伤的日益增多以及工业生产的飞速发展，胫骨髁间棘撕脱骨折成为骨科较为常见的损伤类型。因其涉及关节面，治疗上追求解剖复位，往往需要手术治疗。对19例Meyers Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采用关节镜辅助下钢丝固定治疗。术后疗效满意，现报告如下。

资料与方法

2010年1月～2011年11月对19例胫骨髁间棘撕脱骨折患者施行了关节镜辅助下钢丝固定治疗。其中男13例，女6例；年龄21～67岁，平均41.7岁。其中合并半月板损伤6例，合并侧副韧带损伤5例。致伤原因：道路交通事故伤11例，运动损伤5例，工厂重物砸伤3例。所有患者入院后均行常规X线检查及CT检查。受伤后2周内接受手术治疗。

治疗：①镜下探查清理，合并损伤处理：先做膝内外侧切口，置镜探查关节腔，清除关节腔积血及血凝块，刨削刀清除阻碍视线滑膜组织，完整探查关节内损伤情况，据关节内病变情况，再做相应的处理。如发现半月板损伤予以成型术或者镜下FasT-Fix?缝合器行半月板缝合术，关节软骨损伤予以离子对处理。②镜下骨块复位及固定：镜下清理骨折间隙血凝块，了解骨折端骨块及前交叉韧带损伤情况。用探钩或者弯钳将骨折块拉向胫骨面予以复位，检查骨块与胫骨关节面对合情况。如对位不佳骨块高出关节面，应先放弃复位，以刮匙轻轻搔刮胫骨关节面骨床，髓核钳咬除突起部分，再试行复位，如复位满意，关节面平整，可先以克氏针临时固定骨块至胫骨关节面，一般采用屈膝90°位髌骨下缘直接穿入克氏针，调整角度打入骨块中央。注意打入克氏针时防止骨块劈裂，一般可以通过控制电钻转速做到。然后内外侧交替，一侧置镜，一侧置入前叉重建定位器(调整角度45°～55°)，使定位器出针点位于撕脱骨块中后1/3边缘，如骨块小，恐其碎裂可将出针点调整于骨块中后1/3旁开少许胫骨面。以2mm克氏针自定位器打入，注意至骨块时减慢转速，取出克氏针，然后两侧各置入1枚空芯腰穿针，将2枚合适粗细钢丝由腰穿针内置入关节腔，镜下将1枚钢丝横穿骨块中后1/3交叉韧带基底部，然后将两枚钢丝末端自膝关节器械通道引出关节外，缠绕固定牢靠，然后再予以胫骨腰穿针隧道拉出，胫骨前两钢丝末端镜像位置钻孔横穿钢丝，收紧钢丝，打结固定，拔除临时固定之克氏针，检查骨块复位情况及其关节面平整程度，如一端翘起可镜下调整骨块克氏针按压方向或者再加不可吸收缝线另穿交叉韧带基底部补救。检查交叉韧带张力，如略有松弛可以离子对除皱处理。③术后处理及康复训练：术后患膝弹力绷带加压包扎，伸膝15°位支具外固定。常规摄片了解骨折复位情况，行股四头肌功能锻炼，术后常规抗炎、消肿止痛对症处理，2周拆线，6周取出外固定支具，摄片了解骨折愈合情况，不负重患膝功能锻炼，待骨折完全愈合后逐步负重行走。1年后再次手术取除内固定钢丝。术后摄片，见图1。

结 果

本组病例术后复查证实骨折块复位良好。术后3个月所有患者膝关节Lysholm评分系统评分平均93.4±2.6分。全部病例得以随访至再次手术取除内固定钢丝，平均12个月，所有病例骨折如期愈合，骨折端无移位。除有1例女性患者因惧怕疼痛，懒于功能锻炼，导致膝关节屈伸范围受限，活动度部分丢失，其余患者患侧膝关节功能良好，患者满意，可完全满足患者生活及工作需要。

讨 论

受伤机制及治疗方案的讨论［1］：成人髁间棘撕脱骨折的主要原因是由于受伤时股骨内、外髁向外或向内移位撞击髁间棘所致，常合并软骨、半月板及韧带损伤。因前交叉韧带可防止小腿过伸及过度内旋。故此类骨折必将导致膝关节不稳定，伴有胫骨关节面损伤，治疗上一般MeyersMckeever Ⅰ型骨折可采用保守治疗，采用有效外固定，定期复查，防止固定中再移位致畸形愈合发生的可能性。也有主张Ⅰ型骨折也应积极采取手术治疗［2］，认为应根据患者配合程度，经济状况及主观要求而定。毫无争议，Mckeever Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折都倾向于手术有效复位及内固定，重建前叉韧带的完整性，恢复胫骨关节面的平整，最大限度的挽救膝关节的功能，防止膝关节不稳发生。

内固定方式的选择：胫骨髁间嵴撕脱骨折的固定材料包括螺钉、钢丝和缝线［3，4］。螺钉固定牢靠，可吸收螺钉避免再次手术取内固定，但髁间棘撕脱骨块一般较小，螺钉很容易造成骨块碎裂，导致手术难度加大，有些被迫改行交叉韧带重建，得不偿失；缝线因其固有的弹性变形，易在受力时拉长，且固定强度差，部分采用缝线固定患者术后关节面再次轻度移位，亦不可作为常规使用。笔者认为，钢丝固定是胫骨髁间棘骨折理想的内固定材料。但钢丝环套韧带固定易致韧带切割，且需韧带后方有较大骨块，此种固定常常导致骨块前端翘起，据此，采用钢丝横穿韧带固定此种骨折较为适宜。如术中发现骨块一端翘起，可多加一道钢丝或者缝线补救。

与传统手术切开复位内固定方法的比较：显而易见，关节镜下手术具有微创，出血少，能有效减少膝关节周围韧带的粘连，术后功能恢复良好，具备开放手术无法比拟的优越性，不再赘述。

注意事项：①术中如发现前交叉韧带过度松弛，可将胫骨面骨床挖深、骨折部分轻度陷入以恢复韧带张力。陈旧性骨折若韧带挛缩、复位困难，可小心修整骨块后稍偏骨床后侧固定；②钻孔时注意控制转速，防止骨块劈裂；③钢丝横穿点位于交叉韧带基底部的中后1/3交界处，能有效防止骨块边缘翘起现象发生；④术中正确处理关节内合并损伤；⑤对于骨骺未闭合儿童，选用不可吸收缝线为佳；⑥陈旧骨折建议行交叉韧带清除重建；⑦必要时可于髌骨周缘做切口辅助操作；⑧术后足够的外固定时间，防止钢丝切割骨块，造成固定失败。

参考文献

1 Schmitgen GF,Utukuri MM.Arthroscopic treatmeng of tibial spine fractures in chdldren:a review of three cases.Knee,2000,7:115-119.

2 王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,2007:1347-1348.

3 苏再发,柳健,孙永耀,等.关节镜下“双缝线四隧道”法治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折15例［Ｊ］.中国骨与关节损伤杂志,2007,12(2):152-153.

4 王青,范卫民,李翔,等.关节镜下螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折［Ｊ］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(4):327-329.