食管癌术后肺部并发症的相关危险因素及护理策略

【摘要】目的 探讨食管癌术后肺部并发症的相关危险因素，提出相应的护理策略。方法 对安徽医科大学第一附属医院胸外科一病区68例食管癌手术患者的资料进行回顾性分析。结果 该组患者术后发生肺部并发症的比例为14.7%（10/68），这与患者年龄、吸烟史、术前患有肺部基础疾病、肺功能减退、肥胖、心脏疾病、高血压等有密切关系。结论 肺部并发症是食管癌术后常见并发症，采取正确的围手术期护理干预可以减少其发生并促进其康复。

【关键词】食管癌；手术；肺部并发症；护理

中图分类号： R473.73 中文标识码：B

食管癌在我国是一种高发的消化道恶性肿瘤，手术治疗是其首选治疗方案。食管癌术后并发症发生率高，近年来以肺部并发症位居首位 [1]。现对安徽医科大学第一附属医院胸外科一病区2013年3月至2013年7月收治入院食管癌手术患者68例的术前、术后临床资料进行回顾性分析，探讨术后发生肺部并发症的相关危险因素，并提出相应的护理策略。

1 临床资料

本组患者68例，男45例，女23；年龄48～82岁，平均年龄63岁；食管癌部位：食管颈段1例，食管胸上段15例，食管胸中段33例，食管胸下段19例；手术方式：均为胃代食道术；其中开放手术13例，均为左经胸食管癌根治术；胸腹腔镜联合手术45例，改良Ivor-Lewis术6例，Mckeown术39例。年龄≥65岁者32例，术前有吸烟史者41例，有肺部基础疾病者7例，肺功能异常者11例，体重指数（BMI）>25者6例，心电图异常者5例，高血压者9例。出现肺部并发症10例，均有肺部感染，其中2例伴有术侧肺不张，1例呼吸衰竭，发生率14.7%（10/68）。均积极治疗后痊愈出院。

2相关危险因素分析

① 高龄： 65岁以上患者多有基础心肺疾病、肺功能储备降低，加之手术创伤、免疫功能下降、易感性高，故易发生术后肺部并发症[2]。本组病例中出现肺部并发症者10例中有9例年龄≥65岁。②吸烟史：吸烟使气管、支气管纤毛柱状上皮鳞状化生，排出分泌物功能下降。本组病例中出现肺部并发症者中8例有吸烟史。③肥胖：肥胖患者肺活量比正常人小，若术后处于昏迷或镇静状态，患者的呼吸能力更差，肺活量将更小。本组并发症中有2例BMI>25。④合并心脏疾病：该类患者由于食管癌手术带来的应激，心肌及外周供血供养均减少。加上术后肺复张后存在一定肺水肿，心功能不全者肺内淤血更为严重。本组并发症中有2例均合并有心律失常、高血压。⑤手术方式：比较开放手术和腔镜手术发现：腔镜手术可以保证胸廓完整性，减少呼吸肌的损伤，对患者术后呼吸功能影响较小，术后肺部感染或肺不张发生率低[3]。本组10例肺部感染患者中4例为开放手术，发生率30.8%（4/13），6例为胸腹腔镜联合手术，发生率13.3%（6/45）。⑥麻醉相关因素：全身麻醉使膈肌和胸廓松弛，因而术后易肺部感染。气管插管使上呼吸道屏障功能减弱，插管过程中导管经过口腔而受到污染，细菌随口咽分泌物由导管周围经声门向下进入呼吸道，造成肺部感染。单肺通气（OLV）引起的通气/血流比值降低会导致术后肺部并发症的发生[4]。

3 护理策略

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理

食管癌患者因进食困难，体质较差，并且对手术结果存在未知的恐惧，故术前心理护理最为重要。必要时可以请手术成功患者与之交流，树立良好的信心，积极配合治疗。

3.1.2 戒烟

术前劝导戒烟，并严格遵循围手术期处理戒烟2周以上。

3.1.3 控制体重

对于营养不良的患者应术前加强营养，可留置胃管或空肠营养管或给予静脉通道补充肠外营养。对于肥胖患者，需给予控制饮食成分比例，加强运动，控制BMI于25以下。

3.1.3 积极治疗合并症

术前存在肺部感染的患者感染控制1周后给予手术治疗。合并心脏疾病的需严格按照心内科会诊意见进行术前准备。合并高血压、糖尿病等患者需控制血压、血糖后再进行手术。

3.1.4 术前呼吸道管理

①术前呼吸功能训练：术前2周开始指导和鼓励患者进行肺功能训练，根据患者身体状况和病情练习缩唇式呼吸、腹式呼吸、深呼吸等。②有效排痰训练：术前指导患者缓慢深呼吸后用胸腹部力量做最大咳嗽，每日4次以上。③环境支持：保持室内空气新鲜流通，定期消毒，控制室温18～20℃，湿度在50%～60%为宜。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征监测

患者安返病房后，给予吸氧、心电监护、抗炎、补液、祛痰、抑酸等处理。密切观察患者生命体征变化，严格交接班。

3.2.2 术后呼吸道管理

患者全麻清醒后，应采取半卧位，综合胸部物理疗法协助排痰[5]。协助咳痰可采取以下几种方法：①刺激咳嗽：用食指和中指按压患者胸骨切迹上方的环状软骨刺激咳痰。②背部叩拍：从肺底由下向上、由外向内叩拍胸壁，每侧肺叶反复叩击1～3 min，同时鼓励患者咳痰。③雾化吸入：注射用水20 ml、庆大霉素8万U、糜蛋白酶4000 U、地塞米松5 mg； 3次/天，15～20 min/次，持续用药3～5天[6]。④纤维支气管镜肺泡灌洗：通过给药管注入37℃生理盐水25 ml，进行灌洗并吸出，连续3～4次，每周2次灌洗，2周为1个疗程；分泌物较粘稠可用温生理盐水加α-糜蛋白酶及地塞米松冲洗。⑤气道内振动：可以使用Flutter和Acapella振动气流，结合引流达到排痰效果[7]。

3.2.3 控制感染

在进行各项操作时严格无菌操作。做好口腔护理，减少下行性感染。遵医嘱使用抗生素，严格控制输液速度在50滴/min以下，以减少心脏负担出现急性肺水肿。

3.2.4 管道护理

密切观察术后各管道情况，尤其是胃肠减压管、胸腔闭式引流管等通畅情况，记录引流量、引流液性状、气味。

3.2.5 镇痛

术后药物止痛的同时给予患者鼓励安慰，进行操作时动作轻柔避免增加患者痛苦。

3.2.6 营养支持

食管癌患者术后给予足够的营养有助于内环境的稳定，提高机体免疫力，减少肺部并发症发生。

3.2.7 早期锻炼

术后患者早期运动锻炼，包括上肢抬举活动、触摸对侧耳朵等练习、下肢屈伸运动。视病情恢复情况逐渐增加运动量，以患者能耐受为止。

4 结论

食管癌术后肺部并发症的管理应以围手术期的预防及护理为主，防治结合。其中精心的围手术期护理是手术治疗成功的关键，可以有效减少术后肺部并发症的发生率，并促使患者痊愈。

参考文献

[1]刘伟，于在诚.70岁以上高龄食管癌贲门癌术后肺部并发症的分析[J].安徽医药，2011，32（8）：1076-7.

[2] 高焕云，张文杰，耿敏.胸部术后肺部并发症预防及护理 [J].齐鲁护理杂志，2010，16（8）：32-3.