关注老年患者 合理使用药物

[作者简介]　陶国枢　中华医学会老年医学委员会副主任委员，《保健医学杂志》主编，总医院老年医学研究所原所长。从事老年医学临床、保健与研究工作40余年，主编《现代老年医学进展》、《现代老年急症学》等专著19部，100余篇。曾获国家科技进步二等奖1项，军队科技进步一、二、三等奖8项，享受国务院颁发的特殊贡献津贴。

在所有的药物使用者当中，老年人堪称是一个特殊群体。由于老年人的各个重要器官的功能逐渐衰退，药物在其体内的吸收、代谢、分布、排泄的过程与青壮年迥然不同。同时，老年时期也是一个多病的时期，平均每人患重要疾病2～3种以上，用药种类繁杂。不良反应较青壮年多2～3倍。据世界卫生组织的调查，各国住院病人中发生不良反应的约占15％。在全球的死亡病人中，有1/3不是死于疾病的本身，而是死于不合理的用药。尤其是老年人，不仅病情复杂，而且肝、肾、心、肺、脑等重要器官代偿功能显著减退，一旦出现药物不良反应，往往便使病情急转直下，常会造成不可挽救的局面。因此，在临床和家庭的用药过程中密切关注老年人这样一个特殊的群体，已经成为现代老年医学的重要组成部分。

首先应当了解老年人在药物吸收和代谢方面的特点。①药物的吸收。老年人胃肠粘膜细胞数量减少，消化道运动能力降低，胃酸分泌相对不足。这些因素均可影响口服药物的吸收，从而降低疗效。一些药物也会干扰老年人比较脆弱的消化功能，如地高辛、氯化钾以及抗生素等，很容易影响食欲，引起恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等症状，使本来已经虚弱的身体更加虚弱。②药物的代谢。肝脏是药物代谢的主要器官。实验证明，参与药物氧化、还原和水解的肝脏微粒体细胞色素P450酶，其生成数量和活性随着年龄的增长而降低。因此，老年人服用氨基比林、保泰松、苯妥英钠、巴比妥、眠尔通、四环素等药时，药物在血液和组织中的浓度增加，半衰期延长。这是老年人易发生毒性反应的重要原因。③药物的排泄。老年人肾脏的肾单元随着年龄的增长而减少，因而药物的排泄受到限制，容易出现蓄积作用、超量反应，需要通过血药浓度的监测来指导合理用药。④药物的分布。老年人体内水分和肌肉组织逐渐减少，脂肪所占的比例相对增加，这就会引起药物分布的变化。某些亲脂性药物可能在脂肪组织中蓄积，产生持久的作用。⑤药物的耐受性。老年人的药物耐受性趋向降低，女性比男性更明显。通常在单用或少量药物配合使用时，一般可以耐受，但当许多药物配合使用又不减量时，便很容易出现不良反应及胃肠道症状。

老年人一人多病，用药种类较多，药物之间很可能产生不良的相互作用，甚至是严重的毒副作用。用药种类越多，不良反应的发生率越高。据报道，同时应用1～5种药物的病人，其不良反应的发生率为18.6％，5种以上药物并用者，不良反应的发生率增至81.4％。20％以上的药物并发症都与合并应用多种药物而发生的相互作用有关。因此，老年人用药时必须慎重考虑药物相互作用所引起的不良反应。

总体说来，老年人用药应当注意以下几个问题：

(一)严格掌握用药指征，合理选择药物。老年人生理衰老，病情往往复杂多变，若药物使用不当可使病情恶化，甚至无法挽救。如有一高血压病人，平时肾功能稍差(BUN7.14～10.71毫摩／升)，在肺部感染时选用青霉素加庆大霉素肌注，2天后肾功能衰竭，BUN升至28.56～35.70毫摩／升，5天后尿闭，7天后死亡。尸检发现多灶性肾近曲小管坏死，符合急性药物中毒性肾功能衰竭，因此，老年人用药一定要掌握少而精的原则，选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，对有些病症可以不用药物治疗的就不要滥用药物。如失眠、多梦，可通过节制晚间紧张的脑力劳动和烟、茶等收到良好效果。老年人精神情绪抑郁，可进行劝慰、心理治疗，其效果常比用药为好。

(二)掌握好最佳的用药剂量。老年人对药物耐受能力差、个体差异增大，因此，用药剂量必须十分慎重。对于这个问题各家意见不一。有人主张从50岁开始，每增加1岁应减少成年人用量的1％；还有人主张60岁以上用成人用量的 1/3，70岁用1/4，80岁用1/5。我国老年人的用药剂量，通常是根据年龄、体重和体质情况而定。对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年病人应从“最小剂量”开始。有条件的医院应积极开展血药浓度监测，以便更准确地根据个体差异，调整用药剂量。

(三)掌握好用药的最佳时间。掌握好用药的最佳时间可以提高疗效，减少不良反应。这种规律是人们在实践过程中逐步认识的，如洋地黄、胰岛素，凌晨4时的敏感度比其他时间大几倍甚至几十倍。皮质激素的应用，目前多主张对长期用药者在病情控制后，采取隔日1次给药法，即把2天的总量于隔日上午6～8时1次给予。这是根据皮质激素昼夜分泌的节律来安排的。每日晨分泌达高峰，这时给予较大量皮质激素，下丘脑一垂体一肾上腺系统对外源性激素的负反馈最不敏感，因而对肾上腺皮质功能抑制较小，疗效较好。多数口服药物可在饭后服，尤其对消化道有不良反应的药物如铁剂、某些抗生素等。有些药物要求在空腹或半空腹时服用，如驱虫药、盐类泻药等，有些药要求在饭前服，如健胃药、收敛药、抗酸药、胃肠解痉药、利胆药等。

(四)加强对老年人用药的指导和监测。老年人病种多，服药品种亦多，再加上记忆力差，忘服、漏服、错服是很常见的，据美国公共卫生协会研究人员报告指出，对老年人给予非常明确的用药指导，是预防药物不良反应最有效的方法之一。据调查，老年病人出现的药物不良反应中，有2/3是可以预防的，因此，在给老年病人用药时要详细询问病史、药物过敏史，慎重选择用药，详细交待药物名称、特性、药效、用法、可能发生的副作用、不良反应及处理方法，药物的禁忌证、贮藏方法等。

老年人服用地高辛、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、利尿药、抗凝药、抗肿瘤药、抗胆碱能药、抗精神病药、抗生素、β-受体阻滞剂等，应密切监视药物不良反应。有条件时应尽可能做血药浓度监测，以指导准确、合理用药。上述各类药品治疗剂量与中毒剂量比较接近，被认为是高危药物，必须密切监视用药后的疗效及不良反应，并及时进行合理的调整。

(五)增强药物费用意识。在市场经济条件下选用治疗方案时，必须掌握以下用药原则：①药效高；②毒副作用小；③价格便宜；④合理使用有限的卫生资源。随着公费医疗的改革，自费范围扩大，而老年病如高血压、冠心病、糖尿病等的治疗，往往须长期甚至终生用药，若药费过高病人承受不了，就很难坚持长期系统的规范治疗，也就不可能获得理想的疗效。因此，必须增强药物费用意识，以最低的药品费用，获得最好的治疗效果。