小儿巨大会厌囊肿1例麻醉体会

患儿,女,4岁,体重16kg,发现睡眠打鼾1月入院。查体:患儿生长发育一般,心肺腹查体未见异常,咽部见一巨大圆形肿物约3*3cm,基底位于会厌舌面,表面光滑,双声带及喉室均无法窥及。血常规、PT系列、肝功、心电图均未见异常。诊断:会厌囊肿。拟在全麻下行会厌囊肿切除。术前30min肌注阿托品0.2mg。

麻醉经过:患儿入室较合作,面罩吸入7%七氟醚,氧流量4L/分,约50秒患儿入睡,建立静脉通路,测血压、血氧饱和度、行心电监护。置喉镜发 现囊肿位于会厌正中前端,张力较大,妨碍导管置入。以2%利多卡因表面麻醉2次,并间断吸入七氟醚,吸引器前端接12号穿刺针头,在喉镜直视下穿刺囊肿吸引出淡黄色液体约2ml,此时囊肿变小,张力减低,可左右活动。但仍窥不见声门。助手以吸引器头端将囊肿推向左侧,将带套囊的4.0号导管置入导丝,塑成J型,置会厌下,听气流明显、在患儿吸气时顺势插入气管导管,拔出管芯,患儿出现呛咳动作,遂静脉给予氯胺酮30mg、芬太尼30ug、阿曲库铵10mg。手控呼吸听双肺呼吸音清,胶布固定导管。术中以2%七氟醚吸入,复合丙泊酚8―12mg/kg/h,维持麻醉。手术行囊肿剥除术,历时40分钟,术野止血良好。术毕停用七氟醚及丙泊酚,约5分钟患儿恢复自主呼吸,但未清醒。保留气管导管回ICU病房,约2小时后患儿清醒拔管。5d后痊愈出院,术后随访无异常。

讨论:会厌囊肿是好发于会厌舌部平面的良性肿瘤,当肿瘤较小时常无明显临床症状。肿瘤较大时,因位于声门开口上部的瓶颈部位,发生在小儿常出现上呼吸道梗阻现象,发生在成人时常引起打鼾。其位置特殊,增大的囊肿覆盖在声门上方而无法看到声门,此类患者如采用常规麻醉诱导,可使意识消失,咽部肌肉松弛。如方法不当,可引起呼吸道梗阻、窒息,严重危及生命。我们的体会是:1.此例患儿出现睡眠打鼾,呼吸道不完全梗阻,故术前用药不宜用镇静药,以免呼吸道梗阻引起窒息。阿托品用量要足,以免分泌物增多,影响表面麻醉效果。2.会厌囊肿麻醉诱导时控制气道是首要的,一定要清醒插管。但小儿不合作,给麻醉带来一定的困难。七氟醚是一种较新的吸入,气味芳香,诱导迅速,经常通过面罩吸入进行小儿麻醉诱导,且不增加呼吸道分泌物,对呼吸道刺激性小。故我们试用七氟醚面罩吸入诱导,使其意识丧失,但保留自主呼吸,并可对其进行静脉穿刺,表面麻醉等操作。3.此例患儿囊肿张力较高,一旦多次探插失败,极易致囊肿破裂,内容物误吸,故我们备好吸引器,气管切开等物品。我们主张先用细针头接吸引器穿刺吸引囊内容物,此时囊肿变小,张力变低,可左右移动并给我们探插留出了一定的空间,故盲探插管易成功。4.术后会厌易水肿软化,我们术中加用地塞米松预防,术后保留导管送ICU病房观察。在患儿完全清醒,无会厌水肿及软化情况下予以拔管。拔管后密切观察,床头备好插管器械及气管切开包,一旦出现呼吸道梗阻及时插管,必要时气管切开。