国内急性胃粘膜病变临床特点荟萃分析

摘要：目的 总结我国急性胃粘膜病变病例的临床特点、内镜特征、治疗及预后，以提高对该病的认识，指导临床工作。方法 对2000年1月，2014年11月国内公开发表的20篇关于急性胃粘膜病变共2072例进行回顾性分析。结果 ①2299例患者中，男性显著多于女性，男女比为1.7：1，平均年龄42.4岁；该类患者占同期上消化道出血患者的20.3～30.4%。②最常见病因是药物所致急性胃粘膜病变，占36.6%，其中NSAIDS、抗凝血药物及皮质激素占33.2%（763/2299）；约64.3%患者发病前有上腹部疼痛不适，25.7%患者以突发黑便或/和呕血为首发症状。③92.2%（2120/2299）的患者经内镜明确诊断，6.1%（140/2299）患者因病情重不能耐受胃镜检查而行血管造影、消化道造影等明确病灶，1.7%（39/2299）患者未行上述检查（或不能耐受上述检查）具体病灶诊断不清。所有患者均使用药物治疗进行止血，其中64.1%病人同时行内镜治疗，成功率93.8%；总体内科保守治疗成功率为96.3%，仅有极少数病人1.2%（20/1644）经内镜下止血无效行胃大切手术；所有患者中死亡41例，死亡率为2.5%（41/1644），其中死于原发病的占72.7%，死于出血的占28.3%。④急性胃粘膜病变发病部位以胃体及胃窦为主，占83.9%，其他部位有十二指肠、食管等。内镜表现以多发性粘膜充血糜烂为主，占67.4%。⑤资料显示急性胃粘膜病变预后与内镜下表现明显相关，病变部位越大、溃疡愈深其死亡率及外科手术机会愈大。结论 急性胃粘膜病变是上消化道出血常见的原因之一，多数患者以黑便和呕血为首发症状，急诊内镜检查和内镜下止血治疗是其主要诊断和治疗方法，可改善其预后。

关键词：急性胃粘膜病变；发病率；诊断；治疗

Abstract：Objective The aim of this study was to summerize the clinical features in patients with acute gastric mucosal lesions in China. Methods The clininal datas of 2299 cases with acute gastric mucosal lesions were collected from 20 published papers in Chinese literature during the periods of Jan. 2000 to Dec. 2014. Results Among all these 2299 patients， male patients were obviously more than female patients （1.7：1）. The average age was 42.4 years old. The patients accounted for （20.3-30.4） percent of patients with upper gastrointestinal bleeding in the same period. the most common cause is drug-induced acute gastric mucosal lesion， accounting for 36.6%， which NSAIDS， antiplatelet drugs and corticosteroids accounted for 33.2% （763/2299）； about 64.3% of the patients before the onset of upper abdominal pain and discomfort， 25.7% of patients with sudden melena and / or vomiting as the first symptom， ⑶ 92.2% （2120/2299） of patients diagnosed by endoscopy， 6.1% （140/2299） patients due to severe illness can not tolerate the endoscopy and angiography， gastrointestinal contrast and so clear the digestive tract lesions， 1.7% （ 39/2299） line of the check were not （or can not tolerate the examination） diagnosis of specific lesions is unclear. All patients were treated with drugs to stop bleeding， both of which 64.1% of the patients underwent endoscopic therapy， the success rate of 93.8%； the overall success of conservative treatment was 96.3%， only a very small number of patients 1.2% （20/1644） by Endoscopic hemostasis of gastric large cutting operation is invalid； 41 cases of death in all patients， the mortality rate was 2.5% （41/1644）， of which 72.7% died of primary disease， died of bleeding accounted for 28.3%. ⑷ incidence of acute gastric mucosal lesion in the gastric body and antrum area， accounting for 83.9%， other parts of the duodenum， esophagus and so on. Endoscopic mucosal congestion with multiple erosion， accounting for 67.4%.（5） the prognosis of acute gastric mucosal lesions significantly correlated with the endoscopic features， the larger lesions， ulcers and surgical mortality deeper much higher. Conclusion Acute gastric mucosal lesions are common causes of upper gastrointestinal bleeding， one of the majority of patients with melena and hematemesis as the first symptom， emergency endoscopy and endoscopic hemostasis is the main method of diagnosis and treatment can improve the prognosis.

Key words：Acute gastric mucosal lesion； Morbility；Diagnosis；Treatment

急性胃粘膜病变（acute gastric mucosal lesions， AGML）是上消化道出血常见的原因之一，近些年来随着心脑血管疾病、风湿性疾病发病的增加及抗血小板药物和风湿止痛药物的使用增加，有关AGML的报道较前明显增加，为了更好地了解该病的临床特点，本文对国内文献报道的急性胃粘膜病变临床特点进行荟萃分析，以提高对该病的认识，改善预后。

1资料与方法

1.1一般资料 应用计算机检索中国知网及维普数据库，时间限制为 "2000-01/2015-01"， 检索词"急性胃粘膜病变"， 共检索到相关文献67篇，对符合纳入标准的文献进行荟萃分析，纳入标准：①AGML。②资料完整且能与其他资料综合分析。排除标准：重复研究。最终纳入20篇文献[1-20]共包括2299例资料完整的急性胃粘膜病变病例进行综合统计分析。

1.2方法 对纳入分析的2299例急性胃粘膜病变患者的发病年龄特点、性别构成情况、临床特征、诊断、治疗及预后等因素进行荟萃分析，以了解该病的发病特点、临床特征、诊断方法及治疗措施，最终为提高对该病的认识，指导临床工作并改善预后提供依据。

2结果

2.1临床特点 2299例患者男1407例，女892例，男∶女=1.7∶1，年龄14～86岁，平均42.4岁。既往有消化性溃疡、慢性胃炎或有消化道症状的有86例。约64.3%患者发病前有上腹部疼痛不适，25.7%患者以突发黑便或/和呕血为首发症状。

发病前多有明显诱因，常见的诱因包括：①药物因素1045例，45.5%摘要是36%，其中NSAIDS、抗凝血药物及皮质激素763例，占73.0%；②中枢神经系统疾病包括颅脑外伤、脑出血等共225例，占9.8%；③严重灼伤48例，2.3%；④严重内科疾病364例，占15.8%；⑤酒精中毒及暴饮暴食278例，12.1%；⑥严重外科疾病包括术后及严重创伤104例，4.5%；⑦精神紧张42例，占1.8%；⑧其他：包括过度疲劳及不明原因等共241例，占10.5%。

多数AGML以上消化道出血为首发表现，共591例（25.7%），其中单纯以黑便为首发临床表现有258例（43.7%），呕血并黑便333例（33.9%），约1478例（64.3%）患者有消化道症状，表现为上腹部隐痛；全部病例都有不同程度出血表现，其中因大出血引起失血性休克者有216例（占9.4%）。

2.2内镜下的表现 AGML内镜下多为广泛弥漫性充血、糜烂、水肿、粘膜脆性增加或浅表溃疡，以胃窦和胃体多见，约占78.3%（1800/2299），主要侵及粘膜层，部分可侵犯胃粘膜下层及肌层，严重者可累及十二指肠甚至食管，病变累及食管病变占9.2%（211/2299），十二指肠球部病变82例，占12.5%（188/2299）。24h 内镜检查多发现胃粘膜水肿、糜烂，可见广泛片状或斑片状活动性出血病灶。而48～72h 后内镜检查多见胃粘膜充血，少数有片状的糜烂灶，多无活动性出血病灶。因胃粘膜的病变（特别是乙醇或NSAID引起者）可在短期内消失，故条件允许应强调内镜检查宜在出血发生后24h内进行，延迟胃镜检查可能无法确定出血病因。

2.3治疗与转归 治疗以祛除病因、积极处理原发病、提高胃内pH值、止血为基本原则[3]。临床上常以输液、输血、抑制胃酸、止血药物等治疗。在2299例AGML病例中，所有病例都经积极的内科治疗进行止血，其中64.1%患者同时行内镜治疗，成功率93.8%；总体内科保守治疗成功率为96.3%，仅有极少数患者1.2%（20/1644）经内镜下止血无效行胃大切手术；所有患者中死亡41例，死亡率为2.5%（41/1644），其中死于原发病的占72.7%，死于出血的占27.3%。

3讨论

AGML是胃粘膜对各种致病危险因素的一种应激反应，在应激情况下，胃粘膜血流量减弱，胃粘膜屏障破坏，从而引起胃粘膜的急性糜烂并出血。文献报道多数患者直接以出血、穿孔等并发症为首发表现，而无明显的上腹部不适、腹痛等前驱症状。本组资料显示，有591例（占25.7%）病人以突发呕血黑便等首发症状，仅64.3%患者有消化道症状，这与文献报道一致，提示对于有AGML诱因的高危患者应提早给予相应的预防措施，而不能仅仅依据是否有消化道症状来判断是否需要预防干预治疗[22]。

AGML的诱因主要包括药物、酒类、手术、激素、烧伤或脑血管意外及精神紧张等应激因素[23]；其中最主要的是药物因素，包括NSAIDs、皮质激素及抗血小板药物等，约占33.2%，其机制是：①药物的局部作用包括对消化道粘膜有直接刺激作用，可直接作用于胃粘膜的磷脂层，破坏胃粘膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃粘膜；并激活胃肠道粘膜上皮内毒性淋巴细胞产生活性物质，进而损伤胃粘膜[24]，也可以损伤肠粘膜屏障。②全身作用主要是抑制环氧合酶（COX）导致前列腺素（PG）生成减少，而PG可以增加胃粘膜血流量，并刺激粘液和碳酸氢盐的合成及分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃粘膜起保护作用[25-28]。其他应激因素引起胃粘膜损伤的机制主要包括：①应激状态下，可兴奋交感神经及迷走神经，前者使胃粘膜血管痉挛收缩，血流量减少，后者使粘膜下动静脉短路开放，促使粘膜缺血缺氧加重，导致胃粘膜上皮损害，发生糜烂和出血；②严重休克可致5-羟色胺及组胺等释放，前者刺激胃壁细胞释放溶酶体，直接损害胃粘膜，后者则增加胃蛋白酶及胃酸的分泌而损害胃粘膜屏障。从总结近10年AGML的病因来看，药物所致胃粘膜损害占所有发病因素的第一位，45.5%（1045/2299），因此更加提醒各专科医生不仅需要高度关注本专业领域患者的治疗效果，同时需要密切注意药物的全身及局部副作用，以提高疗效，减少并发症的发生。

多数（约89.4%）AGML的病变部位局限在胃腔，以胃窦、胃体为主，严重者累及十二指肠和食管（占9.6%），偶尔可见小肠及结肠病变。内镜下胃黏膜病变多为广泛弥漫性充血、糜烂、水肿、粘膜脆性增加，病情重者可见胃黏膜伴有浅表溃疡、溃疡，点状出血、血痂形成，有效甚至可见喷血出现。病理活检可见：胃粘膜上皮坏死，脱落，形成浅表性糜烂、水肿、出血，并可见炎性细胞浸润，淋巴细胞增多[10]。胃肠粘膜的再生修复能力很强，在有效治疗下可很快愈合，本组资料显示48h后复查胃镜胃内已无明显出血灶，3～5d内胃粘膜可完全修复，因此，主张对于AGML合并消化道出血患者只要条件允许，都应在入院后的24h内作内镜检查[1]，这对于明确出血部位性质及指导进一步治疗有重要意义。

AGML治疗以内科保守治疗为主，绝大多数病人经祛除病因、积极治疗原发病，同时抑酸、保护胃粘膜、扩容等治疗后痊愈，但仍有1.2%左右的病人，内科治疗无效，需外科手术处理，文献显示以下情况出现时应尽早外科手术治疗：①经积极的非手术治疗，1h输血600mL以上方使中心静脉压维持不降者；②年龄在50岁以上，8h内已输血500mL而循环状态仍不稳定者，或在24h以内已明确其出血量1000mL以上者；③3d内每日输血1000mL以上仍未止血者；④凡伴有其它疾患及应激现象者，在24～48h内每小时输血100mL，胃管内仍见鲜血者，血红蛋白及红细胞压积仍无上升者[18]。

综上所述，AGML是机体对各种致病因素的一种应激反应，以胃粘膜的病变多见，多数病变较表浅，深达肌层的溃疡少见，所以在积极祛除病因，对症治疗等基础上胃粘膜修复较快，常在3～5d内复查胃镜已无明显出血，因此，急诊胃镜检查对于诊断该病及明确出血部位，指导进一步治疗具有重要的意义。综合近15年有关AGML的病例发现，药物所致胃粘膜病变已成为首要致病因素，特别是NSAIDs、皮质激素、抗血小板药物等，这就提示我们临床医生需严格掌握其适应症，同时可考虑予以适当的预防干预治疗。

参考文献：

[1]胡海茹.75 例急性胃粘膜病变的临床治疗分析[J].中国现代医生，2009，47（19）：140-141.

[2]韦浪曲.急性胃黏膜病变173例分析[J].内科，2009，4（1）：45-46.

[3]张逸强.80 例急性胃黏膜病变临床分析[J].中国医药导报，2009，6（25）：133.

[4]应一珍.急性胃黏膜病变42例分析[J].现代中西医结合杂志，2006，15（15）：2083-2084.

[5]陈健芳，杨丹晓，吴晓珑.急性胃粘膜病变148例临床分析[J].中国实用内科杂志，2004，24（10）：614-615.

[6]樊文静.急性胃粘膜病变16例分析[J].山西医学杂志，2005，34（11）：1406.

[7]王国祥，耿慧琴.急性胃粘膜病变56例分析[J].河南职工医学院学报，2001，13（1）：18-19.

[8]骆星顺.急性胃粘膜病变6例分析[J].广东医学院学报，2001，19（2）：95.

[9]李春明.急性胃粘膜病变88例临床分析[J].医药世界，2006，10：113-114.

[10]邢思华.急性胃粘膜病变96例认识与探讨[J].包头医学，2002，26（3）：111-112.

[11]贾勇慧，刘宇红，宋健斌.急性胃粘膜病变136例临床分析[J].航空航天医药，2005，16（3）：11.

[12]殷德翠.急性胃粘膜病变146例分析[J].西南国防医药，2008，18（3）： 364-365.

[13]王春蓉.急性胃粘膜病变168例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2005，26（26）：1042-1043.

[14]曹余生.急性胃粘膜病变176例胃镜观察与临床分析[J].交通医学，2007，21（3）：258-259.

[15]潘威，刘东，周光伟.急性胃粘膜病变的防治[J].中国现代医学杂志， 2000，10（9）：89.

[16]张颖，李如新.急性胃粘膜病变的探讨[J].中国冶金工业医学杂志， 2000，17（6）：340.

[17]马文青，张南征，朱云，等.急性胃粘膜病变合并上消化道出血66例临床分析[J].东南国际医药，2007，9（3）：208-209.

[18]魏玉萍.急性胃粘膜病变致上消化道大出血125例分析[J].中外医疗，2009，8：33.

[19]谢华斌.急性胃粘膜出血的26例临床分析[J].医学文选，2002，21（4）：504-505.

[20]蒙燕清.急性胃粘膜病变296例临床分析[J].临床合理用药， 2009，15：116.

[21]徐克成，江石湖，主编.消化病现代治疗[M].上海：上海科技出版社，2001：66.

[22]王炳煌.急性胃粘膜病变的诊治现状与展望[J].中国普外科基础与临床杂志，2000，7（3）：177-179.

[23]贝政平.内科疾病诊断标准[M].北京：科学出版社，2001：254.

[24]Takefumi Suzuki1，et al.Cytotoxic molecules expressed by intraepithelial lymphocytes may be involved in the pathogenesis of acute gastric mucosal lesions[J].J Gastroenterol，2003，38：216-221.

[25]马娟，元刚.非甾体类消炎药对胃黏膜的损伤及替普瑞酮预防作用的实验研究[J].中华医学杂志，2006，86（40）：2868-2873.

[26]Yoshiji Ohta，et al.Protective Effect of Teprenone Against Acute Gastric Mucosal Lesions Induced by Compound 48/80，a Mast Cell Degranulator， in Rats[J].J Pharmacol Sci，2003，93：337-346.

[27]王莹，丁世兰，齐学洁.应激性胃溃疡发病机制与中医药治疗的研究进展[J].天津中医药，2013，3：186-189.

[28]蒋淼，樊晓明.Ghrelin对乙醇诱导大鼠急性胃黏膜损伤的保护作用及其机制的研究[J].胃肠病学，2014，19（4）：225-228.