新生儿重症监护病房深部真菌感染的临床分析

【摘要】　目的　分析新生儿重症监护病房深部真菌感染的临床特点，提高对该疾病的认识，为治疗及预防提供参考依据。方法　对我院新生儿重症监护病房2011年1月至2012年10月诊断的18例深部真菌感染病例的临床资料进行回顾性分析。结果　18例患儿中16例治愈，1例放弃治疗，1例死亡。其中真菌性肺炎12例，真菌败血症4例，真菌性脑炎1例，尿路感染1例，引起感染的真菌为白色念珠菌、滑念珠菌、光滑念珠菌，对氟康唑均敏感。结论　深部真菌感染是当前新生儿重症监护病房所面临的一个新的严重问题，长时间应用三代头孢菌素，侵袭性操作，静脉营养，早产儿，极低出生体重儿是新生儿深部真菌感染的高危因素，尽早针对高危因素采取积极有效的相应措施可降低院感率及病死率。

【关键词】　新生儿重症监护病房；深部真菌感染；氟康唑

近年来，随着围产医学与重症监护技术的不断发展，新生儿重症监护病房普遍建立，由于长期使用广谱抗生素，各种侵入性诊疗手段增多及极低出生体重儿的增加等，真菌感染发病率较普通病房高。新生儿真菌感染的发病率呈上升趋势，已成为新生儿重症监护病房院内感染的重要原因［1］。特别是新生儿深部真菌感染的临床表现缺乏特异性，且进展快，病死率高，容易延误诊断及治疗。现将我院新生儿重症监护病房2011年1月至2012年10月诊断的18例深部真菌感染病例的临床资料进行回顾性分析总结如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　18例病例均为院感病例、均应用三代头孢菌素、且平均应用时间大于10天，其中男10例、女8例，出生孕周28到32周的10例、32到37周的5例，足月儿3例，出生体重小于1500克的14例、1500到2500克的3例、大于2500克的1例，17例有侵袭性操作（如气管插管、留置针使用、导尿、PICC留置术、各种穿刺检查等），16例应用静脉营养，5例给予丙种球蛋白针，2例给予输血治疗。

1.2　研究方法　对我院新生儿重症监护病房18例深部真菌感染病例的一般资料，基础疾病，感染病原，临床症状，实验室检查，影像学检查，治疗情况及疾病转归等情况进行回顾性分析。

2　结果

2.1　疾病转归　18例患儿中16例治愈，1例出生体重小于1000克的患儿因真菌脑炎出现脑积水家人放弃治疗，1例孕29周患儿机械通气合并真菌性肺炎因DIC抢救无效死亡。

2.2　深部真菌感染的高危因素依次为　长时间应用三代头孢菌素（100%），侵袭性操作（94.4%），静脉营养（88.8%），早产儿（83.3%），极低出生体重儿（77.7%）。

2.3　深部真菌感染后的临床特征无特异性，本组研究病例主要表现为发热、体重不增、喂养不耐受、呼吸困难及频繁、呼吸暂停、心动过速、腹胀及无明显原因的病情迅速恶化，有1例出现惊厥，这与以往报导的极少数可出现惊厥相一致［2］。引起感染的真菌为白色念珠菌15例、滑念珠菌2例、光滑念珠菌1例，对氟康唑均敏感。其中院感诊断为真菌性肺炎12例，真菌败血症4例，真菌性脑炎1例，尿路感染1例。

3　讨论

目前新生儿重症监护病房内深部真菌感染临床表现无特异性，病情进展快、且危重，应引起新生儿科医师的高度重视。新生儿特别是早产儿和低出生体重儿，由于免疫系统发育未成熟，抗菌药物暴露，需要长时间静脉营养以及接受各种有创操作多，容易发生医院真菌感染。本组研究的院感真菌病例均应用三代头孢菌素，追其原因主要为由于广谱抗生素的应用，使得体内正常菌群失调，大量的敏感菌株被杀灭，而使体内的真菌菌株得以繁殖和生长，因而诱发真菌感染［3］。另外长期应用广谱抗生素还可以造成肝、肾、骨髓等组织及功能损失，这些均有利于真菌生长。另本组研究病例明显的特征为侵入性操作在真菌院感因素中排第二位，占94.4%，例如PICC留置术在新生儿重症监护病房的广泛应用，使得导管相关性真菌感染发生率明显上升，已有文章报道真菌已成PICC导管相关性感染的主要致病菌之一，占16%-51.85%。相关医源性的侵入性操作，对于新生儿的机械损害和外源性的污染、交叉感染又使得真菌在体内的定植和感染的机会加大［4］。这给我们医务人员敲响了警钟，日常工作中我们应加强病房管理，严格执行消毒隔离制度，做好无菌操作，自觉执行手卫生制度等。从以上研究结果来看，静脉营养的应用也是真菌感染的重要危险因素，肠内营养建立的延迟阻碍了正常黏膜结构的发育和胃肠道菌群的建立，从而更有利于潜在病原体通过胃肠道移生。由此可知，静脉营养既是这些患儿维持生命的必需，但同时也可能引起诸如感染等较严重并发症。

新生儿特别是早产儿、低出生体重儿较年长儿更易发生真菌感染。这主要是由于早产儿和低体重儿自身的内在特点，如T淋巴细胞数量的减少，中性粒细胞数量及功能的降低，皮肤结构的不成熟，表皮屏障的破裂等导致其相应的免疫功能低下，更容易发生真菌感染［5］。

本组研究病例病原为白色念珠菌、滑念珠菌、光滑念珠菌，主要为白色念珠菌，均对氟康唑敏感，因此在怀疑新生儿可能发生真菌感染时，经验性给予氟康唑治疗应为首选。

基于深部真菌感染临床表现无特异性，容易与败血症等重症感染混淆，应用抗生素治疗效果不佳时，需要考虑真菌感染的可能性，因深部真菌感染发病率、病死率日渐升高，我们应采取相应的措施积极预防，因早产低体重儿特异性及非特异的免疫功能不完善，也是真菌乘虚而入的一个机会［6］，在对危重患儿的治疗中有必要增强体液免疫，可静脉应用丙种球蛋白增强抵抗力；长时间使用抗生素患儿可给予口服益生菌，有助于新生儿健康肠道生态系统的建立和维持，降低新生儿感染的发生，尽量避免高效广谱抗生素的盲目使用，严格掌握抗生素应用指征；另外重要的是对各种侵袭性操作应做到无菌操作，通过以上措施，可减少真菌感染的院感发生率及病死率。

参考文献

［1］　陈超.新生儿真菌感染的诊治［J］.中国实用儿科杂志，2011，26（1）：3-6.

［2］　李秋平，高昕，黄捷婷，等.PNICU内早产儿真菌性败血症临床特点分析［J］.临床儿科杂志，2010，28（6）：531-534.

［3］　黄秀玲，赵慧.重症监护室患者真菌感染及危险因素［J］.中华医院感染学杂志，2006，16（6）：633.

［4］　葛品，王子敬，林海.氟康唑针预防儿科重症监护病房真菌感染的疗效及安全性［J］.实用儿科临床杂志，2007，22（10）：783-784.

［5］　Almirante　B，Rodriguez　D.Antifungal　agents　in　neonates：issues　and　recommendations　［J］.Pediatr　Drugs，2007，9（5）.

［6］　Healy　C　M，Campbell　J　R，Zaccaria　E，et　al.Fluconazole　prophylaxisin　extremely　low　birth　weight　neonates　reduces　invasive　candidiasismortality　rates　without　emergence　of　fluconazole-resistsnt　Candida　species［J］.Pediatrics，2008，121（4）：3-10.