住院病人抗菌药物用药分析

摘要　目的：了解住院患者抗菌药物的使用情况，为临床合理用药提供参考。方法：随机抽查我院2006年1～12月出院病历240份，采用DDD值及DUI法进行统计分析，着重进行抗菌药物合理应用分析。结果：DDDs排序前十位中头孢呋辛占首位，消耗总量达708 g，除洛美沙星外其他抗菌药物的DUI值均小于1，抗菌药物不合理用药共195例次。结论：应加强抗菌药物临床使用的监控。

关键词　抗菌药物；用药分析

对我院2006年1～12月抗菌药物的使用情况进行调查分析，并着重对抗菌药物的不合理使用进行分析，为临床合理使用安全有效的抗菌药物提供科学依据。

1　资料与方法

2006年1～12月出院病历中随机抽查240份病例，进行抗菌药物使用情况统计。调查内容包括患者姓名、性别、年龄、临床诊断、抗菌药物的用法用量及用药天数、相关实验室检查项目等。主要采用WHO推荐的限定日剂量(DDD)法Ⅲ和药物利用指数(DUI)为指标的分析方法对应用的抗菌药物做统计，分析用药的合理性。本文抗菌药物的DDD值根据《中国药典・临床用药须知》2005版二部规定并结合临床实际用药确定。用药频度(DDDs)＝药物消耗总量／该药DDD值，依次排出DDDs序号。DDDs是不同药品间消耗比较的指标，DDDs大，反映临床对该药的选择倾向性大。DUI＝DDDs，用药总天数，规定DUI≤1为用药合理。

以《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国药典・临床用药须知》2005版二部规定并结合药品说明书为合理用药判断标准依据，对所抽出病历的抗菌药物的选择、使用及疗程进行综合分析。

2　结果

2．1　抗菌药物的使用概况

2．1．1　年龄与性别：出院患者中男118例。女122例，年龄1～87岁，平均(46±23)岁。

2．1．2　抗菌药物种类：所使用抗菌药物的品种共49种，涉及8类，分别是：(1)青霉素类；(2)头孢菌素类；(3)B一内酰胺酶抑制剂复方制剂；(4)大环内酯类；(5)喹诺酮类；(6)林可胺类；(7)氨基糖苷类；(8)硝基咪唑类。以头孢菌素类中的头孢呋辛钠使用频度最高，使用频度列前10位的抗菌药物。

2．1．3　细菌培养情况：进行病原学检查的29例，占12.10％，其中有5例检出致病病原菌并根据药敏实验给药。

2．2　抗菌药物不合理使用情况结果：240份病例中，抗菌药物使用基本合理的85份，不合理用药195例次，其中包含2种不合理使用情况的病历有40份，仅1种不合理使用情况的病历有115份。包括有：(1)未按照药物动力学参数给药，最典型的就是青霉素类抗菌药物仅1天1次用药；(2)无联合用药指征情况下联合应用2种1：2 t-抗菌药物；(3)应用抗菌药物抗感染治疗较长时间未进行细菌学培养和药物敏感性试验：(4)无临床症状依据和检验结果支持情况下随意调整用药剂量或用药方案；(5)无依据的超剂量用药；(6)其他：有重复用药，围手术期预防用药使用不当，感染指征不明确情况下应用抗菌药物等，各类不合理用药的例次数与总数的构成比：(1)52例次(26.67％)，(2)42例次(21.53％)，(3)28例次(14.36％)，(4)18例次(9.23％)，(5)17例次(8.72％)，(6)38例次(19.49％)，总计195例次(100.0％)。

3　讨论

3．1　抗菌药物使用概况：所涉及到的40种抗菌药物中。头孢菌素类使用频次最高，涉及的品种最多，有头孢呋辛钠、头孢哌酮钠舒巴坦、头孢他啶、头孢克洛、头孢吡胺、头孢曲松钠、头孢羟氨苄、头孢克肟、头孢尼西、头孢拉啶、头孢哌酮他唑巴坦、头孢他美酯等12种之多。该类抗菌药物的抗菌谱广，对格兰阳性菌、阴性菌及部分厌氧菌均有作用，杀菌力强，影响细胞壁的合成而发挥杀菌作用，而且相对于青霉素类，过敏反应发生率较低，在临床广为使用。另外，氟喹诺酮类也占有较高的使用频次位序(洛美沙星列第三位，左氧氟沙星列第六位，氟罗沙星列第七位)。氟喹诺酮类抗菌谱也较广，对格兰阳性菌作用较强，同时对衣原体、支原体、军团菌及厌氧菌的作用也较强。使用频度排在前十位的抗生素中，仅洛美沙星的DUI值大于1，这与该药的用药剂量是有关的，相当一部分病历中使用洛美沙星达0.8g/d，说明书中洛美沙星的用法为每日2次，每次0.2 g，病历中的用药剂量超过说明书中用药量达一倍之多，这与某些人为因素也有相当关系：另外，不可否认，DDD值的确定也有不足之处，DDD值只考虑主要适应证。无法顾及患者的病情，联合用药中药物的剂量调整。本次调查中，除洛美沙星外其他药物的DUI值均小于1，说明抗菌药物的使用剂量基本合理。临床上广谱抗菌药物使用较多，原因之一就是对病原学检查的不重视，普遍做的不多，大多数病例均采用经验用药。这就造成了目前大量广谱抗菌药物普遍用于临床的局面。本次调查中，进行病原学检查的仅29例，都是在使用了一定时间的抗菌药物之后才进行病原学检查，检出率不高。这有待临床与相关部门的重视方能改善。

3．2　抗菌药物的不合理应用

3．2．1　未按照药物动力学参数给药：主要问题出现在β－内酰胺类的使用上，有52例次，占26.67％，位居第一。β－内酰胺类均为时间依赖型抗生素，其杀菌作用主要取决于血与组织中的药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，血药浓度高于MIC时间是决定这类抗生素疗效的关键性药效动力学指标矾。除头孢曲松外，该类药物1天1次给药血药浓度峰值虽高，但血药浓度高于MIC的时间较短，药物动力学特征决定了小剂量均匀分次给药，甚至持续给药是时间依赖性抗生素的最佳给药方法，其用药原则是缩短间隔时间，减少每次用量。而医生往往偏重药物选择，忽视每日必须使用的次数和间隔时间，应引起重视。了解抗菌药物的药效动力学，并以此调整临床抗菌药物的应用．是合理应用抗菌药物，提高抗菌药物疗效的重要方向。

3．2．2　不合理地联用2种以上抗菌药物：在本次调查病例中，有42例次的联合用药指征掌握不严，存在联用缺陷，占21.53％。造成药物间不良的相互作用。如治疗肺炎常使用青霉素与头孢菌素类，单用头孢菌素治疗即可，再加用青霉素纯属浪费，且易杀死机体的正常菌群，造成条件致病菌增多，并可增加不良反应的发生机率。又如青霉素与氨苄西林舒巴坦联用的目的是为增加抗菌谱。但合用后，造成两者在细菌细胞壁上相互竞争青霉素结合蛋白点而呈现拮抗作用。还可见外科清洁手术或清洁一污染手术后，采用三代头孢与林可胺类两种广谱抗生素预防用药，此类均属于联用药物指征不明确。另外，近年来发现喹诺酮类与其他抗生素(特别是头孢菌素类)有部分交叉耐药，细胞膜通透性降低可能为细菌对喹诺酮类和β－内酰胺类产生耐药的主要原因。并且两药合用可使肝肾损害增加，在使用中应加以注意。

3．2．3　随意调整用药方案：更换抗菌药物应该在使用一种抗菌药物治疗3天后未得到较好效果(效果以体温、感染控制程度衡量)的情况下予以换药。临床上却出现使用1天、2天即频繁更换抗菌药物的情况，而且往往无任何依据可循。这是医务人员急需注意的问题，这样容易造成耐药菌株的产生，给临床用药带来隐患。

3．2．4　无依据的超剂量用药：通常给药剂量需按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度均远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。如某患者行右斜疝修补术后使用头孢呋辛，日剂量达6.0 g，明显高于头孢呋辛的限定日剂量4.5 g，属于超剂量用药。