整合城乡基本医疗保险的地方典型实践模式及其经验启示

摘 要：近年来，整合城乡基本医疗保险、人人公平享有医疗保障一直是各地政府的民生发展主题。随着今年国务院文件《关于整合城乡基本医疗保险制度的意见》的出台，更是将全国范围内的整合城乡基本医疗保险工作提上日程。通过以往整合城乡基本医疗保险的典型实践模式的共同和不同特征，来总结整合城乡基本医疗保险制度的经验启示，以期为今后未整合的地方提供理论指导和实践示范。

关键词：城乡基本医疗保险；整合；经验启示

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）27-0037-02

自2003年新型农村合作医疗保险制度的建立至今，我国已建成了包括城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）三大制度在内的覆盖城乡居民的医疗保障体系。三大制度运行平稳，基本实现全覆盖，为人们就医看病切切实实带来了方便，减轻了人们看病难、看病贵的负担。但是，三大制度在不断推进运行稳定的同时，制度分立、管办分离、城乡分割的弊端日渐趋显，在没有中央文件指导的情况下，许多地方省市开始着手探索城乡基本医疗保险制度的整合工作。目前，在我国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏8个省和新疆生产建设兵团以及部分市、县探索并完成了城乡居民基本医保制度的整合。而2016年1月国务院出台文件《关于整合城乡基本医疗保险制度的意见》，正式将城乡基本医疗保险制度的整合工作在全国范围内提上日程。正是这种地方先行试点探索，而后借鉴先行试点城市的做法进一步推广创新的做法，使得我国先后出现了各种各样的地方实践模式，本文就地方实践探索总结我国整合城乡基本医疗保险制度的地方创新模式及其经验启示。

一、地方整合城乡基本医疗保险制度的生动实践：模式各异

在顶层设计尚缺失的情况下，各地根据自身的情况“摸着石头过河”，探索出不同的整合模式。按照不同的标准可以进行不同的分类，按照整合方式的不同有一元模式、二元模式和三元模式；按照整合后基金的统筹情况不同，又有基金统一模式和基金分立模式；按照整合后管理权限的归属不同，有卫生部门管理、人社部门管理、社保和卫生部门合作管理、成立独立的机构直接管理这几种模式。

综合以上分类标准，本文将这些地方模式划分为以下三种：（1）“三合一”大一统模式，即统一三项制度为一个制度，消除职业和户籍界限，统一制度、统一管理、统一标准、统一基金使用，构建全民统一的医疗保险制度体系，例如东莞、神木就是这样的做法。（2）“三合二”渐进统一模式，即将城居保和新农合并轨统一为城乡居民基本医疗保险，与城职保分立运行，待时机成熟后再与城职保相整合，由于城居保和新农合比较相近，整合起来困难不大，所以大多数地方趋向于采取这种方法，为了减少整合的困难，一些地方将城居保和新农合合并之后，设置了高、低两个或高、中、低三个缴费档次，居民可以根据自身的情况选择其中一档缴费，通过选择这种一制多档模式来过渡，使得整合工作相对容易起来，例如天津、宁夏就是采取这种方式。（3）三元模式，即三项制度并未实现整合，仍独立运行，与原先的三元模式不同的是，三元模式统一了管理和经办，三项制度间可以衔接无缝、自由转移接续，居民可以自主自愿选择参保，但不能重复参保，例如太仓、兴化。

二、地方整合城乡基本医疗保险制度的典型模式的经验启示

地方的先行实践不仅推动了中央顶层设计的出台，而且还为全国范围内的城乡基本医疗保险的整合提供了典范，总结先行地区的成功经验，对其他地方的整合实践带来了很多启示。本文主要就这些地方实践的共性特征和不同来总结经验。

（一）地方整合城乡基本医疗保险的典型模式的共性特征

1.整合之路：因地制宜、渐进整合。一直以来我国东、中、西部发展不平衡，所以改革要因地制宜、量力而行，同样地，城乡基本医疗保险制度的整合也要与各地自身的经济发展、人口特点等情况相协调。综观这几个模式，可以发现，“三合一”大一统模式适合经济发达地区，东莞属于东部发达地区，发达的经济基础是其建立一体化的覆盖全市居民的医疗保险制度的强大根基；而对于中西部地区，成都、重庆等这种经济不够发达、城市化率较低的城市，选择“三合二”渐进统一模式再合适不过了，不仅整合压力相对小一点，固化的城乡二元矛盾还能缓解很多；对于三元模式，自由参保、无缝衔接无疑给一些地区经济不发达、城市化率低的城市降低了整合的难度。

从整合方式上来看，大部分地方倾向于“三合二”渐进统一模式，一是由于城乡居民收入存在差距并不具备缴同等费率的条件，二是城居保和新农合在制度设计上都是政府主导、财政补贴、个人自主参保，同时以“保基本”为要求的待遇水平，这就为制度整合提供了有利的条件。所以，统筹地区都倾向于先整合新农合和城居保，与城职保分立运行，然后对统一后的城乡居民基本医疗保险实行一制多档，居民根据自身实际情况自由选择参保档次，以这种方式来过渡，不失为整合工作中的缓冲器。所以，先整合较为相似的城居保和新农合，待其运行成熟后，再在此基础上设定其与城职保的有效衔接路径，是实现一体化的城乡医疗保险的优选之路。

2.整合之首：统一管理体制和经办机构。新农合由卫生部门管理，城居保和城职保则由人社部门负责，这是各地在开展整合工作时面临的首要问题，要整合，就得把这些制度整合到一起去管理，否则不仅医保管理各自为政、效率低，而且管理成本加大，所以要想整合城乡医保，必须把统一管理体制和经办机构作为整合之首。从各地的整合新农合和城居保的实践来看，这些地区首先理顺城乡医保管理制度的行政管理体制，统一管理经办机构、信息系统、管理和经办办法，保障了整合工作的顺利推进，整合地区大都将整合后的管理权限归属于人社部门及社会保险经办机构。

3.整合之力：政府理念的创新和积极的财政投入。无论是东部、中西部，还是省级、地级、县（区）级都不乏成功整合的范例，这些地区的实践充分表明，整合医保不仅具有必要性，而且无论在哪个地方都普遍可行，经济基础发达并不是一个地方整合城乡基本医疗保险成功的决定条件，当地政府正确的理念创新和积极的财政投入更是完成基本医疗保险制度整合建设的关键所在。在中央文件尚未落地之前，各地地方政府已经有了统筹城乡基本医疗保险制度的观念，并能够根据自身实际情况探索出适合自己的整合方案，自上而下推进整合工作，对于整合进程中出现的问题能够及时偏正。另外，为了缓解城乡二元矛盾，缩小城乡差距，政府不断提高对城乡居民医保的财政补贴。这样不仅利于城乡居民医保与城职保缴费和待遇支付上的对接，而且还提高了老百姓的待遇支付水平，切切实实保障了人们的利益，很大程度上解决了“看病贵”的问题。因此可见，政府在这场整合大战中发挥了不可或缺的作用，特别是其理念的创新和积极的财政投入是整合工作的重要动力。

（二）地方整合城乡基本医疗保险的典型模式的不同之处：创新之举

1.湛江：服务外包、商社合作。湛江模式属于“三分二”渐进统一模式，它的创新之处是：服务外包、商社合作。湛江市通过政府购买方式引入商业保险公司参与管理，在整合后的城乡居民医保基金中拿出一部分购买商业大病健康保险产品，超出住院统筹基金承担的部分将由商业保险公司支付。这样将部分社保基金的支付和管理职能外包给商业保险公司管理和经办，利用商业保险的杠杆效应，提高了城乡居民看病的报销水平。同时，商业保险公司有较成熟的核保核赔技术、完善的理赔结算程序和专业的医疗监管队伍，克服城乡医疗保险并轨后社会保险机构经办人员不足、资金有限和专业性不够强的问题，提高了管理效率，实现了参保者、政府、商业保险公司等参与主体“多方共赢”。

2.宁夏：着力推进社保一卡通建设，提高服务效率。宁夏社会保障一卡通工程建设起步早，进展快，自治区2009年开始推行发放社保卡，投入大量人力物力，基本上实现了应发尽发的目标。同时，自治区坚持以民为本，创新服务模式，依靠“社保云”平台，以“一卡通行”为目标，深入推进社保卡综合应用。一是把社保卡的社保和金融功能相结合，建立宁夏社会保障卡服务大厅，实现了制发、补换卡“一站式、全流程”和“立等可取”服务新模式。二是金融网点布设到村，2016年以来，全区布设了3 968台电话自助结算终端、1 420个社保卡服务便民点，覆盖930个偏远乡村，老百姓持卡社保缴费、就医结算、领取报销实现了“足不出村”。三是拓展社保卡的功能，实现“一卡通用”。自治区在中卫、固原两市试点，通过整合财政、民政、卫生、残联等多部门民生服务信息资源，使得社保卡除了诸如参保缴费、支付、结算、关系转移等基本功能外，还实现了医保结算、医疗救助、健康档案和精准扶贫等部门间的信息共享和业务协同，大大方便了群众，提高了服务效率。

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