老年心绞痛中医治疗需注意的几个问题

关键词 冠心病心绞痛 中医药疗法

老年人的心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”的范畴，该病病机特点为本虚标实，本虚为阴阳气血的亏虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝交互为患而出现心脉不通，心脉不荣，不通不荣则痛。目前中医治疗活血化瘀通络是最基本的治疗大法。笔者近20年来通过对老年冠心病心绞痛患者治疗，认识到老年患者涉及病种多、兼夹证多，肾虚、脾虚和肝郁是治疗难收速效之原因，临床治疗应个体化，在活血化瘀通络的基础上应重视补肾、解郁安神、健脾。

久病勿忘补肾

老年心绞痛是老年常见疾病，基本病机是本虚标实，病位在心，表现形式为“心脉不通”。本虚以心气不足，心阳不振为主，标实者为气血不畅，心脉痹阻为多。心主脉，脉为血之府，血行脉内，周流不息。中医认为人是一个有机整体，心肾相关。《灵枢、经脉》说：足少阴肾经“其直者，从肾出贯肝隔，入肺中”，“其支者，从肺出络心，注胸中”。在生理上心肾相互依存，在病理上互相影响。肾为先天之本，诸阳之根，心阳本于肾阳，心阳非此不能生，非此不能发。肾阳充足秘藏，则心阳亦充足，共同温煦血脉，使脉道舒展通畅，血液得以在脉道中畅行不瘀滞。《内经》中指出“肾病者……虚则胸中痛”，强调肾亏体衰在“胸痹心痛”发病中的地位。明《景岳全书》亦日：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸肋间隐隐作痛”；姜春华等曾报告，冠心病在心绞痛缓解期都有腰膝酸软、耳鸣、畏寒、浮肿、动则气喘等肾虚症状。血之循行有赖于心阳的鼓动，如果心阳衰弱，鼓动无力，营血运行不利，脉痹不通而为心痛。从整体看，病本源于肾阳不足，肾阳不足是心阳不振之根，肾虚是导致本病发生的根源所在，由其而致的心血瘀阻在本病发生发展过程中起着重要作用，应用补肾活血法治疗本病可取得较好疗效，并在防止病情进一步发展方面起着重要的作用。其次，由于年老体弱，肝肾渐虚，肾精日耗，使亏于下，阴虚而血涩；因此，在心绞痛的治疗中，应根据病情的标本缓急，既要注意活血通络治标，更要重视补肾培元治本。

例：患者，男，57岁，初诊时间2008年3。患者2年前有心肌梗死病史，近1个月来，经常心前区隐痛，活动及激动时易作，每次发作2～3分钟，移时自缓，无明显放射痛，在我院查心电图示胸痛发作时ST-T改变，查胆固醇6.4mmo]/L，甘油三脂为2.90mmol/L，诊为“心绞痛”。服美托洛尔、消心痛、丹参滴丸等，心痛发作减少，时有胸闷气短，自感疲乏、头晕、耳鸣，观其面白体胖，舌淡胖边有齿痕，苔薄滑，脉细，属肾元不足，胸阳不振，心脉失畅，治以补肾培元，和血通络，药用右归饮加减：山芋15g，枸杞10g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，仙灵脾10g，葛根15g，檀香10g，丹参30 g，细辛3g；每日1剂，水煎，连服14剂，同时原服中西成药继用，诸症消失。半月后患者来诉胸闷未发，精神、体力明显转佳。

胖人注重健脾

《灵枢・经脉》云：脾经“其支者复从胃，别上膈注……冠心病心绞痛从脾胃论治，早在《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》中就有记载：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”。《脾胃论》云：“后天之本在于脾，谷气人胃，洒陈于六腑而气致，和调于五脏而血生。”脾胃居中焦，系气机升降的枢纽，其气升则水谷精气上充心肺；气降则滋后天以济心火。大致与老年人脾气渐衰，脾虚运化无力，湿浊内生，水湿化痰，所谓“阳虚不运清浊，停留津液而生。此清浊不分，停留凝聚而成之“痰”乃无形之“痰”，冠心病人中约超过半数形体超重，血脂升高，肥胖也是脾虚之象。临床运用活血化瘀疗法单纯治“标”，虽可暂时缓解，但心绞痛发作渐频及停药复发，究其原因就是不重视脾胃虚弱这个“本”。心主血脉，脾胃乃气血生化之源。脾升胃降，纳化正常，气血充沛，则心脉盈盛，五脏安和。若脾胃虚弱，升降反作，气血乏源，则心脉失养，血运不畅，亦可致心痛，笔者结合临床所见，从脾胃论治冠心病屡获良效。

例：患者，女，63岁。以“心悸、胸部憋闷、气短3个月”为主诉就诊。症见：肢体倦怠，面白形肥，纳差，气短自汗，便不成形，舌淡白，脉沉弱无力。心电图示：心肌缺血。西医诊为冠心病。经过抗缺血、抗血小板治疗10天，症情不减，每因饮食失调及劳累时疼痛加重，给予中医诊治。查脉观症，诊为胸痹(脾虚失养)。归脾汤加减治之：党参30g，白术15g，黄芪30g，当归10g，枣仁15g，元肉10g，木香3g，檀香10g，佛手10g，炙甘草6g；每日1剂，随症适当加减。调理治疗10天后，心绞痛及诸症基本消失。

善于调肝

情志不舒、精神紧张是冠心病心绞痛的主要诱因，同时冠心病心绞痛患者更容易发生焦躁和抑郁，使疼痛缠绵难愈。《难经・第十五难》曰：“假令心脉急甚者，肝邪于心也。”《灵枢・厥病》云：“厥心痛，色苍苍如死状，终时不得太息，肝心痛也。”《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”《读医随笔》又指出“医者善于调肝，乃善治百病。”近年来，在临床中笔者采用舒肝解郁，活血通络之法治疗，每获良效。

例：患者，男，64岁，干部。住院时间：2007年3月20日，原有高血压10余年，常服降压药，血压多控制在140/90mmHg左右。近1个月来心胸憋闷隐痛，每因生气而发作，精神抑郁，心烦口苦，夜难人寐，经过抗缺血、抗血小板治疗10天疼痛不能减轻，观其舌边红，舌下有瘀点，苔薄腻，脉弦细，查心电图示：“ST―T改变”，运动心电图试验“阳性”，此乃气血郁滞，治当舒肝解郁，和血通络，药用：瓜萎15g，石菖蒲12g，柴胡12g，赤芍15g，丹参30g，檀香10g，苏木10g，葛根15g，元胡10g。每日1剂，水煎，连服7剂，诸症大减，继续服10剂胸痛消失，生活质量明显改善。