脑卒中患者早期肢体功能锻炼的研究进展

脑卒中是神经内科的常见疾病，具有高发病率、高致残率、高病死率和高复发率的特点。脑卒中患者发病急骤，恢复较慢，易留下不同程度的功能障碍，严重影响患者的生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担。因此，发病初期进行肢体功能锻炼，可防止肢体关节挛缩和废用性肌肉萎缩，可最大限度地保护和恢复肢体功能，充分发挥残余功能。

1 早期肢体功能锻炼时机

早期肢体功能锻炼应尽早开始，早期时间窗内（24 h）功能锻炼，能纠正和改善预后以避免脑损伤加重，抢救损伤而死亡的脑细胞，修复脑组织。多数研究者认为，早期肢体功能锻炼在患者神志清楚，生命体征平稳，无神经学症状进展后48～72 h内为宜。还有研究者认为，对于中量脑出血患者为发病后7～14 d，小量脑出血患者为发病后6～7 d，脑梗死患者发病后4～6 d[1]。

2 早期肢体功能锻炼方法

2.1良肢位的摆放 良肢位即早期抗痉挛的，使偏瘫后的关节相对稳固，可以有效A防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，同时也是预防以后出现病理性运动模式的方法之一，防止废用性萎缩、患肢水肿、关节畸形、痉挛和失用性综合征[2]。良肢位是一种临时，需2 h变换一次。

2.1.1患侧卧位 尽量多采用此，可增加患者偏瘫侧的感觉输入，增加患者对偏瘫侧的认识，同时健侧上肢可以自由活动，利于患者独立完成部分日常生活活动，姿势为患侧肢体在下方，患侧肩部前伸，肘伸直，前臂外旋放后，手指伸展，背部垫软枕，60°～80°倾斜为佳[3]。患侧下肢稍后伸展，膝关节轻度屈曲，健侧下肢髋膝关节屈曲，小腿下垫一软枕。

2.1.2健侧卧位 将患者头颈部垫舒适软枕，避免头屈向患侧，健侧肢体在下方，取舒适，患侧肢体向前伸，肩关节保持屈曲100°的位置[4]，胸前放置枕头，肩肘关节置于枕上，肩胛骨上提及前神，肘关节伸直，腕关节背屈，手指伸展，手心向下，患侧下肢下垫一枕头，患肢屈髋屈膝垫于枕上，踝关节背屈90°，足部也垫于枕上，防止足下垂[4]。

2.1.3仰卧位 尽可能少用此，仰卧位容易诱发异常反射活动，加重日后的痉挛异常运动模式，亦容易引起尾骶部及足跟压疮。姿势为枕头不要过高，避免颈椎、胸椎前屈，患者面部转向患侧，肩关节置于外旋外展位，肘伸直，腕背伸，手指伸展，下肢伸直，膝关节稍屈曲，大腿外侧放置沙袋防止髋外旋，踝关节尽量背屈，脚下放置足托，防止足下垂。

2.2肢体关节功能锻炼

2.2.1按摩 多数研究者认为，关节功能锻炼前辅以肢体按摩可促进血液循环，防止和减轻浮肿及痉挛，有利于运动功能的恢复。按摩动作轻柔缓慢，嘱患者平卧放松肢体肌肉，上肢屈曲内旋，从肩部周围开始，至上臂、前臂和手部进行揉捏按摩，下肢轻度伸髋屈膝，从大腿开始至小腿、足部进行揉捏按摩，对肌张力高的肌群采取安抚性质的推摩使其放松[5]。按摩可在每次被动和主动运动之前进行，可预防关节损伤和半脱位。

2.2.2被动锻炼 一般来说发病3 d即可进行被动功能锻炼[6]。按关节活动轴进行被动运动，从大关节到小关节[7]。

2.2.2.1上肢被动锻炼 患者取仰卧位，护士站在患侧协助患者抬高患肢，使肩关节做前伸、外展、外旋、内旋动作，肩胛骨上抬、前伸，肘关节屈伸，前臂旋后，腕关节屈伸及桡尺侧偏移的活动，掌指关节屈伸，对指，握拳，释拳。

2.2.2.2下肢被动锻炼 患者仰卧位，由护士协助依次进行髋、膝、踝、足各关节运动，首先膝关节屈曲，护士扶膝左右轻柔摇摆，使髋关节内收、外展运动，此运动熟练后亦可带动身体向左右移动，然后护士扶膝向患者胸前屈曲，再扶膝伸直下肢，接着一手扶踝关节，一手握足掌、轻柔旋转踝关节，最后一手托足、一手推动脚掌，使脚掌和脚趾同时做内收、外展运动。被动锻炼必须坚持不少于2～3次/d，不少于15 min/次。全关节运动应在无痛情况下进行，并且逐渐加大活动力度和范围，可有效防止关节强直及肌肉挛缩。

2.2.3主动锻炼 肌力恢复即可进行主动运动。患者可在床上自行练习负重锻炼、翻身锻炼、坐起锻炼、站立锻炼、步行锻炼。可将患肢各关节做上举、外展、外旋、内收、屈曲等练习，同时训练患者的抬头、挺胸、挺腰、抬臂、抬腿等动作[8]。患肢功能锻炼同时，健肢也应协助锻炼，不断强化神经肌力紧张，可以有效预防继发的发生。

2.2.3.1负重锻炼 用健侧上肢带动患侧上肢前伸、上举过头，肘关节尽量伸直，可抑制上肢的屈曲痉挛。再将健侧下肢放在患侧下肢下，患肢轻轻抬起锻炼负重。负重锻炼可促进静脉回流，预防水肿[9]，为独立翻身打基础。

2.2.3.2翻身锻炼 健手握住患手使肘关节伸直，连续向患侧往返摆动2～3次，幅度逐渐增大，依靠摆动的惯性带动躯体转向患侧，同时健侧下肢膝关节屈曲向患侧摆动，完成从仰卧到翻身侧卧。护士可在患者无法独立完成动作时轻推肩胛骨和骨盆予以协助。

2.2.3.3桥式锻炼 患者仰卧，双膝屈曲，双足用力踩床并伸髋，抬臀，使身体形似“拱桥”，骨盆两侧保持同一水平，尽量不要倾斜。桥式运动可以抑制下肢伸肌痉挛，有利于提高骨盆对下肢的控制和协调能力。需注意抬臀后不可长久停顿，应反复进行等张运动。

2.2.3.4坐位平衡锻炼 将床头摇高分别30°、60°、90°，达到能保持30 min的90°后[10]，从平卧位转为不同角度的倾斜位直至直立坐位。坐位应使髋关节屈曲接近90°，脊柱应伸展[11]，患者身体两侧放置保护性物品防止身体倾斜。

2.2.3.5坐起锻炼 患者先可借助外力训练坐起，在床尾系绳或宽布条，双手拉住坐起，熟练后可训练自行坐起。自行坐起方法为患者仰卧，身体移至患侧床边，健侧腿置于患侧腿下，抬健侧腿使患侧腿移至床边垂下床缘，身体向患侧旋转，抬高头，将手伸到患侧推动床缘，使身体抬起呈坐位，同时健侧腿垂下床缘。护士可在患者坐起过程中帮助抬起肩部同时下压骨盆，完成坐起锻炼。

2.2.3.6站立锻炼 患者可自行坐起并保持身体平衡即可开始站立锻炼，护士协助患者站起，患者可手扶栏杆或平行杆木，护士应站在患者一边予以保护，并指导患者双脚分开、上身稍前倾、双膝稍屈曲、重心均匀放置双下肢，15 min/次左右。

2.2.3.7步行锻炼 一般在患者达到动态站位平衡，患腿持重达体重一半以上并可向前迈步开始锻炼[11]。患者先手扶栏杆原地踏步，配合适当的抬腿运动，先抬患侧大腿，当下肢重心平稳时可双替抬起，平衡较稳定并能重心转移时可手扶栏杆侧移，动作应缓慢，鼓励患者迈步前行，一侧手扶栏杆，一侧由护士托住前臂，刚开始用健腿迈步，动作平稳后用患腿迈步，护士可自己迈步指导患者前行。步态渐稳，鼓励患者撑着拐杖前行。步行锻炼强调患侧持重能力及膝关节屈肌和踝背屈肌的锻炼，在步行锻炼过程中要求护士始终伴随患者，给予必要的保护及适当的心理支持。

3 日常生活能力训练

根据患者的肢体障碍程度选择一定的活动内容[12]。指导患者练习四肢及手指的控制及协调功能，原则上由易到难，循序渐进[13]，鼓励患者利用健手或健手Ф患手进行抓物、捡物、握笔、洗脸、刷牙、喝水、进食等一些日常行为训练，加强手的精细、协调、控制能力，在日常生活能力训练项目中尤以移动能力的训练最为重要，尽可能利用患肢的残余功能，借助工具从床移到轮椅，从轮椅移到任何位置，以逐步提高功能恢复。

4 心理护理

心理护理是脑卒中康复护理中的重要环节，是康复训练成功的基础和保证[14]。脑卒中是突发疾病，自觉症状明显，致残率高，患者发病初期没有足够的思想准备，易产生恐惧、绝望、焦虑的情绪，造成心理障碍，表现为紧张不安、心悸、气促、血压升高等躯体症状，此时，护士应给予行为性心理支持：从指导患者进行肢体的摆放到翻身、被动和主动功能锻炼等，使患者认识到坚持功能锻炼会达到康复的效果。当病情得以控制进入稳定期时，患者担心疾病造成偏瘫难以康复，并对反复检查和治疗缺乏耐心，极易产生急躁、多疑、失望的心理反应，表现为喜怒无常、胡乱猜疑、不思饮食，并产生对抗心理，拒绝功能锻炼，这时期的脑卒中患者如果并感障碍，直接影响患者对康复治疗的积极性和主动性，以至于失去神经功能康复治疗和康复训练的最佳时期[15]。所以，护士应给予支持性心理支持，针对在功能锻炼过程中出现心理疲劳的患者进行安慰、鼓励，解决锻炼过程中出现的问题，并协同家属共同给予患者精神支持，帮助患者完善家庭支持系统。当病情进入恢复期时，因肢体功能恢复缓慢，患者往往会出现悲观、失望、抑郁的心理反应，表现为消极怠慢、不思饮食、唉声叹气等情绪，此时，护士应给予认知性心理支持，倾听患者的倾诉，了解患者的心理需求，通过传授疾病知识，疏导、劝解等方法，给予情感支持，使患者接受并配合功能锻炼。做好心理护理与躯体并存，可明显改善脑卒中患者因功能障碍带来的悲观情绪，保持平和心境，促进疾病的康复。

5 健康教育

脑卒中患者肢体功能的恢复是一个漫长的过程，出院后仍需坚持锻炼，否则会出现功能减退。家庭肢体功能锻炼包括肢体平衡、协调和速度锻炼，因此，出院前做好健康宣教工作十分必要。为患者制定一套有针对性的康复方案，针对患者的功能障碍程度进行相关的教育和指导。指导合理饮食，戒烟戒酒，防治高血压，保持良好的心理状态，情绪稳定等；宣教的形式有多种，通过讲座、发放宣传册等方式对患者及家属进行疾病有关知识的宣讲，使患者和家属掌握康复治疗知识与自我护理方法。

6 小结

脑卒中发病后大部分功能恢复发生在最初1～3个月内，较缓慢的功能恢复可持续1年。以往急性期患者由于医源性限制须绝对卧床休息，忽略了偏瘫肢体的功能恢复，导致致残率增高。如今，许多研究者认为抗痉挛肢位、变换和肢体主动运动、被动运动对血压若无明显影响，在患病后就可以开始进行了。早期锻炼既可促进神经细胞的功能恢复，同时达到预防废用性萎缩和关节强直、压疮的发生，所以对脑卒中患者给予早期的肢体功能锻炼，能够明显提高患者的康复效果。须注意功能锻炼应做到整体综合锻炼与个体相结合，针对不同的病情采取针对性锻炼措施，只有将基础护理、专科护理、早期功能锻炼、心理护理等护理方式有机的结合，循序渐进，持之以恒，才能改善患者的肢体功能，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1]李春艳.早期肢体功能锻炼对脑卒中患者康复治疗的影响探析[J].中国医药指南，2014（15）：207.

[2]杜晓丽.脑卒中偏瘫患者早期实施功能锻炼的护理[J].当代护士：学术版，2011（12）：26-28.

[3]陈敏.早期康复护理干预对脑卒中偏瘫患者的影响[J].黑龙江医学，2011，35（7）：537-538.

[4]张延红，赵晓丽，王东，等.早期综合康复干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响[J].河北医药，2014（10）：1564-1566.

[5]袁红.早期功能锻炼对脑卒中患者偏瘫肢体运动功能的影响[J].按摩与康复医学，2012，3（33）：124-125.

[6]陈福芳.80例脑卒中患者早期肢体康复的护理干预[J].中国医学创新，2011，08（32）：85-86.

[7]王芳.早期功能锻炼对脑卒中患者疗效的影响[J].齐鲁护理杂志，2013（23）：101-102.

[8]陈志英，柳运贤.36例脑卒中患者肢体早期功能锻炼的护理[J].医学理论与实践，2014（24）：3360-3362.

[9]范春艳，耿韫.早期肢体锻炼对预防脑卒中后肩手综合征的效果观察[J].护理实践与研究，2012，09（12）：51-52.

[10]吴小明，谢琴.早期肢体功能锻炼对脑卒中偏瘫患者的影响[J].中国医药指南，2014（19）：138-139.

[11]罗伯明，丁琼芳.脑卒中偏瘫患者早期康复护理[J].按摩与康复医学，2014（8）：175-176.

[12]王江宁，卢丹丹.早期规范化康复对脑卒中患者预后的影响[J].医学信息，2015（26）：173-174.

[13]黄小艳.早期康复护理在脑卒中护理中的应用[J].健康必读（中旬刊），2013，12（6）：503-504.

[14]刘志玲.康复护理的早期介入对脑卒中患者的临床效果观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（4）：736-737.

[15]喻艳.早期康复护理干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响[J].中国保健营养：下半月，2012，22（16）：3254.