脑卒中相关危险因素研究进展

摘 要脑卒中严重危害人类的生命与健康。研究表明，高血压，高血脂，糖尿病，高同型半胱氨酸血证等都是致脑血管病的诱发因素。控制血压在适当范围可减少脑卒中发生的危险。脑血管病的加重与高血糖密切相关。而血脂增高加重动脉粥样硬化，诱发脑卒中发作。高同型半胱氨酸血证是新的脑卒中危险因素。C-反应蛋白与脑血管病的关系越来越受到人们的关注。

关键词脑卒中；脑血管病；危险因素

Abstract Strokeseverelyimpairhumanity'slifeandhealth.Hypertension,highbloodfats,diabeteswerethestrongest,mostconsistentindependentriskfactorsforcerebral.Thecontrolbloodpressuremayreducethedangerwhichtheapoplexyoccurs.hyperglycemiaiscloslycorrelatedwithCerebrovasculardiseaseaggravation.Butbloodfatsmarkupaggravationatherosclerosis,suggestionapoplexyoutbreak.Thehighhomocysteinbloodevidenceisthenewapoplexydangerousfactor.C-respondedtheproteinistheindependentrisk.

Keywordsstroke； risk；factor

1绪言

高血压、冠心病、糖尿病、高血脂以及不良的生活方式（如高盐饮食、吸烟、酗酒等）被公认为脑血管疾病的危险因素。高同型半胱氨酸血症也是脑卒中一种独立的危险因子[1]。本文将对上述卒中危险因素做一综述。

2高血压

高血压是脑血管疾病的首要危险因素[2]。血压升高是脑血管疾病和冠心病发病的独立危险因素。国内外流行病学研究和大型临床试验为此提供了证据。脑卒中病人再次发生脑卒中的情况亦不少见，且再次发生脑卒中病死率、致残率更高。而高血压是脑卒中再发的一个重要因素[4]。对新发卒中病人进行1年后的随访，发现脑卒中病人易再发脑卒中，且无论脑梗死和脑出血再发都与高血压病、高血压水平有明显关系，因此脑卒中病人血压的有效治疗对病人预后非常重要[5]。近年来，关于高血压的危险性，更重视的是收缩压与脉压的作用。有研究曾随访不同血压水平与脑卒中的危险性的报告中发现，收缩压水平和脉压更大程度地决定脑血管疾病危险性，脉压>80mmHg者，脑血管疾病的相对危险性是脉压

3糖尿病

糖尿病是脑血管病的一种独立而重要的危险因素[8]。研究表明，糖尿病患者约7%死于脑血管病。在糖尿病患者中发生缺血性脑血管疾病的危险性增加2～6倍。另外的研究表明0～79岁女性中非糖尿病患者与糖尿病患者相比，脑梗死的患病率分别为0.5%，1.5%；糖尿病患者不仅脑梗死的发病率增加，而且发病年龄明显提前,其中又以多发性中小灶和腔隙性梗死为主。糖尿病患者颅内大小血管粥样硬化严重，并有小动脉和毛细血管病变，糖尿病是动脉血栓性脑梗死和腔隙性脑梗死共同的危险因素[9]。有人在对实验鼠双侧颈总动脉闭塞3h，不同血糖浓度下脑组织内乳酸浓度监测时发现，高血糖组明显高于正常血糖假梗死组，从而证实，高血糖使脑组织内葡萄糖浓度明显增高[10]。在缺血缺氧状态下三磷酸腺苷供应不足，增加无氧酵解，酸性产物堆积，导致细胞内外酸中毒，使脑细胞能量代谢过程受损，从而加重局部脑组织缺血、水肿、坏死[11]。有研究结果显示脑血管疾病加重与高血糖有明显关系，其血糖值与临床神经功能缺损程度评分呈明显正相关关系[12]。此外，脑梗死急性期相同高血糖水平下,合并糖尿病者较单纯应激性高血糖者预后更差,其治疗有效率明显低于应激性高血糖组(P

4高脂血症

动脉粥样硬化(AS)是脑卒中的病理基础之一，高脂血症是导致动脉粥样硬化最重要的致病因素。高脂血症，特别是高胆固醇血症和高甘油三脂血症及HDL-C降低与脑梗死的发生关系密切[15]。高脂血症使纤维蛋白原浓度升高，增加了血黏度，结果转变为纤维蛋白，构成血栓主要成分，最终将形成局部附壁血栓，脱落的血栓流至远端血管形成梗死[16]。流行病学调查表明，高甘油三脂伴低浓度高密度脂蛋白时，对动脉粥样硬化的发生和发展具有重要意义。高甘油三脂血症通过增加小颗粒低密度脂蛋白、降低高密度脂蛋白及抑制纤溶系统参与致动脉硬化过程。同时血中甘油三脂水平与纤溶活性呈负相关，且高甘油三脂水平可导致凝血系统第Ⅶ、第Ⅹ因子活性增高，促进血小板聚集，促使血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增加[17]。高胆固醇血症时，机体氧化水平较高，高浓度的低密度脂蛋白胆固醇灭活内皮衍生松弛因子或一氧化氮，降低了其清除氧的能力，从而导致了氧化修饰低密度脂蛋白水平升高，并能使一氧化氮活性减弱，内皮细胞对特殊刺激的反应性下降。同时能诱导血管内皮细胞过度表达，使血浆中PAI-1水平升高。另外高胆固醇血症时，吞噬细胞内胆固醇脂化作用增强，促进泡沫细胞生成、聚集，降低动脉粥样硬化斑块稳定性。上述各项制导致并加速了动脉粥样硬化的形成。

载脂蛋白(apoliporotein，Apo)是构成血浆脂蛋白的主要成分，是一类与血浆脂质结合,并对其代谢起决定性作用的蛋白质。已经发现多种载脂蛋白的基因多态性与动脉粥样硬化的发生和发展密切相关[37]。脂蛋白(a)具有强烈的致动脉粥样硬化和促血栓形成作用,其水平高低可反映动脉狭窄程度。血清Lp (a)受多基因调控，Lp (a)是心脑血管疾病的独立危险因素[29]。国内资料显示[30],短暂性脑缺血发作(TIA)患者LP(a)水平比健康组明显升高，血清高浓度的LP(a)是脑梗塞的一个独立的重要危险因素[31]。载脂蛋白B(apoB)是血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL)颗粒的主要蛋白质,同LDL受体相互作用后促进其进入细胞并被溶酶体分解,使细胞内脂质堆积,形成动脉粥样硬化,进而可导致脑梗死。其水平升高是动脉粥样硬化的重要危险因素。有研究表明[27]入院时载脂蛋白B(apoB)水平高低与脑梗死预后相关。载脂蛋白B (apoB)升高可作为脑梗死预后差的指标之一。apoB > 1145g/L可作为脑梗死进展的预测指标之一[28]。载脂蛋白E(apoE)是血浆中重要的载脂蛋白,具有转运胆固醇,调节脂类代谢的作用。apoE基因多态性与脂类代谢异常有关[35]。但apoE基因多态性与缺血性脑卒中的关系却存在争议。一些临床研究结果显示缺血性脑卒中ε4等位基因是其发病的易感因子[32] [33]。而有研究认为在缺血性脑卒中与对照组之间无显著差异[34]。马飞煜等研究[36]显示,apoE 基因多态性与动脉粥样硬化性脑梗死患者的发病有关,ε4 可能是其危险因子,而ε3 可能是保护因子；apoE 基因多态性与腔隙性脑梗塞的发病中无明显的相关性。表明apoE 基因多态性与不同亚型脑卒中关系不同。

5高同型半胱氨酸

血浆同型半胱氨酸(HCY)是一种含硫基的非必需氨基酸,来源于饮食中的蛋氨酸,是蛋氨酸代谢循环的重要中间产物,位于两条代谢途径的交点:再甲基化途径和转硫化途径,它们需要FA及VitB6、B12作为辅酶参与代谢,当后三者缺乏或机体摄入障碍时,可引起高同型半胱氨酸血症。此外,吸烟、高龄、高蛋氨酸饮食、药物(如甲氨喋呤、苯妥英钠、卡马西平、左旋多巴等)和其他疾病(如肾功能不全、糖尿病、银屑病、白血病等)均可导致血浆总HCY的增高。

遗传性同型半胱氨酸尿症患者常常存在广泛而显著的大小动脉及静脉病变,而血浆HCY水平升高是此遗传性疾病的唯一代谢紊乱,由此推断高同型半胱氨酸血症是导致动脉硬化和血栓性疾病的原因。Brattstrom等对142例存活的脑卒中病人和66例对照者的研究发现,40%的脑卒中病人有高同型半胱氨酸血症,而对照组只有6%稍高于正常范围。Boysen等[20]对105例曾先后发生过脑梗死的患者的追踪观察研究,发现患者在发病前的血浆HCY水平明显高于对照组。Martinelli等[21]也观察了33例脑梗死患者,证实高同型半胱氨酸血症是脑梗死的一个危险因素。国内李保华[22]等研究也发现,随着HCY水平的增加,脑梗死发生的危险性大幅度增加,条件Logistic回归模型检验发现HCY为脑梗死的独立致病因素,与国外报道相同。高同型半胱氨酸血症通过引起IMT增加,导致颈动脉粥样硬化,从而易发生脑梗死。高同型半胱氨酸血症是脑卒中复发的一个危险因子，与血脂、血糖、血压无内在联系。降低血浆HCY水平可能成为临床预防和治疗脑梗死的重要措施之一。Woo[18]等发现长期叶酸治疗可以改善动脉内皮功能。有学者对72个研究做了Meta[19]分析，认为通过增加叶酸摄入，HCY每降低3umol/L，卒中的危险将降低24%(15%-30%)。叶酸、C族维生素等营养因素对血浆HCY水平有较强的影响，目前关于维生素治疗的远期效果尚不明确，有待进一步研究。

6C-反应蛋白

C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)是机体在炎症或组织损伤时由肝脏合成的一种急性时相蛋白。正常血清CRP浓度很低，当机体出现炎症或组织损伤时,肝细胞合成CRP参与机体的炎症反应，其浓度可以在数小时内明显升高。脑梗死是脑细胞发生缺血坏死过程,伴随着炎症细胞的浸润和炎症介质的释放,同时脑梗死会直接或间接刺激蓝斑，产生应激反应，使CRP升高。CRP肽类在启动动脉粥样硬化的关键步骤-白细胞黏附并穿过内皮层过程中发挥重要作用,故CRP可增加动脉粥样硬化的危险性,引起内膜增厚和斑块破裂,导致心脑血管病的发生。CRP作为体内非特异性炎症反应的敏感标志物之一，其与脑血管病的关系越来越受到人们的关注。

Ballantyne等[38]对脂蛋白相关性磷脂酶A2，(lipoprotein-associatedphospholipaseA2， Lp-PLA2)和CRP水平进行评价以探讨其与缺血性卒中的关系。研究结果显示校正性别、种族、年龄、收缩期高血压和糖尿病等传统危险因素后，Lp-PLA2和CRP两种标记物水平的增高与卒中发生的相对危险度相关性最强。CRP对缺血性脑卒中的预后判断是一个具有较高价值的实验室指标。DiNapoli等[39]也发现一组缺血性卒中病例CRP水平升高者更易出现死亡或新发血管事件(包括短暂性脑缺血发作、卒中复发、不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)。此外研究还发现CRP水平与脑梗死病情轻重程度及脑梗死范围大小相关,提示CRP水平升高可能与脑卒中发病、死亡或不良预后相关[40]。

但是，脑梗死本身并不能全面诱发急性炎症时相反应，炎症很可能是整个疾病过程中的一个阶段，而不仅仅是对潜在的动脉粥样硬化性血管病变过程的反应。CRP可能通过参与补体激活，影响血小板的激活与凝集，增强白细胞的活性，诱导内皮细胞表达黏附因子，诱导单核细胞合成组织因子和炎性细胞因子如TNF-α和IL-6，与血清脂蛋白相互作用，通过氧自由基与黏附因子诱导等机制发挥炎性作用影响脑卒中的病程及预后[41]。由于升高的CRP水平与病理改变的严重程度有关，干预血清CRP水平可能会影响脑卒中的预后。

目前研究表明他汀类降脂药有明确的降低CRP水平的作用。CARE实验表明他汀类降脂药普伐他汀能降低血浆CRP水平，在5年期间血浆CRP水平下降了近40% ,且此作用独立于其降脂作用[42]。普伐他汀治疗能降低CRP水平，这一效应与其降脂程度无明显相关，即普伐他汀具有非脂质依赖效应[43]。因此，他汀类降脂药物有直接的抗炎作用。其机制可能与降低TNF-α和IL-6水平有关,普伐他汀治疗7周能显著降低用脂多糖诱导的高胆固醇患者血单核细胞的TNF-α和IL-6水平[44]。另外的报道显示，阿司匹林可显著降低脑梗死患者血清CRP含量，其效果呈剂量及时间依赖性[45] 。

7不良生活方式

食盐摄入与血压水平呈独立相关性[23]，而血压水平是脑血管疾病的显著危险因素，食盐摄入与脑血管疾病死亡率呈正相关性。大量的研究也表明吸烟量与脑栓塞发病率有明显关系[24]。吸烟者多发脑栓塞的原因是烟雾中的有害物质可导致颈动脉粥样硬化，引起颈动脉阻塞，改变了动脉血流状态所致[25]。酗酒导致脑血管疾病的机制是加速动脉粥样硬化，刺激血小板聚集和减少脑血流量。长期酗酒不仅可以提高血压水平，还可以改变血液中的某些成分，如血小板、白细胞、纤维蛋白原和第Ⅷ因子。乙醇可直接作用于脑血管的平滑肌，引起血管痉挛，一次大量饮酒后脑血流量明显下降，血液黏稠度增加，从而增加了脑血管病发生的危险性[26]。

8结论

随着科学研究的不断发展,对脑卒中危险因素有了更完善的认识，为脑卒中预防提供了依据,对诸危险因素的控制是脑卒中治疗的关键。在脑卒中一级和二级预防中应合理控制血压、血糖、血脂，改善不良生活方式。合理应用叶酸、VB12等控制高同型半胱氨酸血症，预防脑卒中再发。

参考文献

[1] 张苏明、褚倩、梅爱农.脑血管病防治研究的回顾、进展与展望[J].中华神经科杂志.2005,38(3):.

[2] 刘坤申.高血压与脑卒中[J]中国实用内科杂志，2002,22(4):20

[3] 卢曙芳、沈建国. 2型糖尿病患者微量白蛋白尿与脑梗塞关系的研究. 临床内科杂志，2005，22（3）：193

[4]ChapmanN,HuxleyR,AndersonC,et,al.Effectsofaper2indopril-basedbloodpressure-loweringregimenontheriskofrecurrentstrokeaccordingtostrokesubtypeandmedicalhistory:thePROGRESStrial[J].Stroke,2004,35(1):116

[5] 叶辉、邵娇梅，等.高血压与再发脑卒中关系的对照研究[J]，中国实用内科杂志2006,26（2）：111

[6] 吴万里.收缩压和脉压对老年高血压患者脑卒中的预测作用[J]，广西医科大学学报2001,18（4）：531

[7] 朱理敏、王宪衍. 脉压与心脑血管疾病危险因子. 中华心血病杂志2001, 29（9）:573

[8] 王洪新、韩仲岩.高血压、糖尿病与进展型脑卒中的相关研究卒中与神经疾病2002,9(6):364

[9]王亮、吕传真，等.糖尿病加重大鼠脑缺血再灌注损伤的研究[J].中国临床康复, 2004， 8(1):60

[10]郭玉璞，包义军.葡萄糖对大鼠局灶性脑缺血影响的组织病理研究[J]中风与神经疾病杂志19918(1):7

[11]唐伟、孙忠人,等.高血糖对脑梗死患者预后影响的临床研究〔J〕卒中与神经疾病,2003;10(4): 243

[12] 吴桂连.脑卒中加重与高血糖关系的探讨[J]. 广西医学，200123(6):145

[13] 张敏、何远宏.血糖与脑梗死关系的临床研究. 中国老年学杂志[J],2005,25（6）:724

[14] 张惠敏、冯景昌，等.缺血性脑血管病患者血清高密度脂蛋白含量的测定[J ].中风与神经疾病杂志,2000,17(3):157

[15]张永利、周景春，等. 中老年慢性脑缺血与血脂水平的相关性[J].中国临床康复， 2003，7(16):2272

[16]谢惠芳，田时雨.高脂血证与脑血管疾病[J].新医学.200031（3）：15

[17]沙杜鹃、高庆龄、田成功，等，脑卒中与高脂血症和糖代谢关系的探讨[J]中国实用内科杂志.2000，20(3)：145

[18]willemsFF,AengevaerenWR,etal.Coronaryendothelialfunctioninhyperhomocysteinemia:impromentaftertreatmentwithfolicacidandcobalamininpatientswithcoronaryarterydisease〔J〕.JAmCollCardiol,2002,40:766

[19] DavidSWald,MalcolmLaw,etal.Homocysteineandcardiovasculardisease:evidenceoncausalityfromameta-analysis〔J〕.BMJ,2002,325:1

[20]BoysenG,BranderT,ChristensenH,etal1Homocysteineandriskofrecur2rentstroke〔J〕Stroke,2003,34(5):1258

[21]MartinelliI,BattaglioliT,PedottiP,etal1Hyperhomocysteineincerebralveinthrombosis〔J〕Blood,2003,102(4):1363

[22]李保华、毛利忠.脑梗死与高同型半胱氨酸血症的相关性研究[J].中国实用神经疾病杂志.2006,9(1):8

[23]马江伟.食盐与高血压. 广东微量元素科学.20007(4):31

[24] 张栓虎.我国居民吸烟与脑卒中关系的Meta-analysis[J]中国慢性病预防与控制.2000,8(4):156

[25] 王克勤.吸烟引起的脑卒中与脑出血相关[J].中华医学信息导报，2003,18(6):7

[26] 雷征霖.生活习惯与脑血管疾病[J].医师进修杂志，2000,23(6)：7

[27] 陆紫敏,朱海平,孙向华.载脂蛋白B对急性脑梗死患者的影响[J].中国实用内科杂志, 2002,20(7)：432-433.

[28]缪心军,蔡平平.血糖、血压、C反应蛋白及载脂蛋白与脑梗死进展关系探讨[J].临床医学2005,25(9):22[29]MorrisettJD.Theroleoflipoprotein(a)inatherosclerosis[J].CurrAtherosclerRep,2000,2(3):243.

[30]杨艳敏,李慧.血清脂蛋白(a)与老年短暂性脑缺血发作的关系[J].国误诊学杂志2006,6(16):3114

[31]胡亚梅.脑梗塞患者血清脂蛋白(a)水平的研究[J]. 河南医药信息.2002,10（14）：3

[32]PengDQ,ZhaoSH,WangJL.Lipoprotein(a) andapolipoproteinE4asindependentriskfactorforischemicstroke[J].JCardiovascRisk,1999,6:126.

[33]ChowdhuryAH,YokoyamaT,KokuboY,etal.ApolipoproteinEgeneticpolymorphismandstrokesubtypesinaBangladeshihospitalbasedstudy[J] .JEpidemiol,2001,11:131.

[34]MacleodMJ ,DelangRP , BreenG,etal.Lackofassociationbe2tweenapolipoproteinEgenotypeandischemicstrokeinaScottishpopulation[J].EurJClinInvest,2001,31:570.

[35]LinSk,KaoJT , TsaiSM,etal.AssociationofapolipoproteinEgenotypeswithserumlipidprofilesinahealthypopulationofTaiwan[J] . AnnClinLabSci , 2004 ,34:4432448.

[36] 马飞煜、邬伟,等.载脂蛋白E基因多态性及脂类代谢与缺血性脑卒中亚型关系的研究[J].中华老年心脑血管病杂志2006,8(8):513

[37]SlooterAJ,BotsML,HavekesLM , etal.ApolipoproteinE andcarotidarteryatherosclerosis : theRotterdamstudy.Storke,2001,32(9) :1947

[38]BallantyneCM ,HoogeveenRC,BangH ,etal.LipoproteinAssociatedPhospholipaseA2 , High-SensitivityC-ReactiveProtein,andRiskforIncidentIschemicStrokeinMiddle-agedMenandWomenintheAtherosclerosisRiskinCommunities(ARIC)Study.IntMed,2005,165(21):2479.

[39] DiNapoliM ,DiGianfilippaG,SollecitoA,etal.C-reactiveproteinandoutcomeafterfirst-everischemicstroke.Stroke,2000, 31(1):238

[40]DiNapoliM,PapaF,BocolaY,etal.C-reactiveproteininischemicstroke:anindependentprognosticfactor.Stroke,2001 ,32:917 .

[41]MuellerC , BuettnerHJ , HodgsonJM , etal.Inflammation andLong-termmortalityafternonSTelevationacutecoronarysynrometreatedwithaveryearlyinvasivestrategyin 1042consecutivepatients.Circulation,2002, 105(12) : 1412.

[42]RidkerPM , RifaiN,PfefferMA,etal.Long-termeffectsofpravastatinonp-lasmaconcentrationofC-reactiveprotein.TheCholesterolandRecurrentEvents( CARE)Investigators.Circulation,1999, 100(3) :230

[43]RosensonRS,TangneyCC , CaseyLC.Inhibitionofproinflammatorycytoki-neproductionbypravastatin.Lancet, 1999 ,353(4): 983.

[44]SolheimS,SelljeflotI,ArnesenH,etal.ReducedlevelsofTNF-αinhypercholesterolemicindividualsaftertreatmentwithpravastatinfor8weeks.Atherosclerosis,2001,157(3):411

[45]徐光燕，邓志宽.阿司匹林对脑梗死患者血清C-反应蛋白含量的影响及意义.中国临床康复7（28）：3814