子宫发育畸形人流失败的原因及处理体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.069

资料与方法

2002年6月～2009年6月收治子宫发育畸形合并妊娠患者61例,年龄20～32岁,平均24.6岁。初孕妇51例,经孕妇7例,经产妇3例。初诊患者52例,复诊患者9例(为院外人流术后继续妊娠者)。

子宫畸形的诊断和类型:妇科检查确诊8例,B超及B超下探查宫腔确诊32例,反复探查宫腔确诊4例,宫腔镜检查确诊17例。其中双子宫、双宫颈、双阴道畸形4例,双子宫、双宫颈、阴道不全中膈4例,双子宫、双宫颈、单阴道畸形3例,双角子宫14例,子宫中隔35例(包括完全中隔11例、不全中隔23例,伴阴道中隔1例),鞍状子宫1例。

人流结局:人流失败1次54例,失败2次5例,失败3次2例。其中39例在B超引导下手术成功,7例术前B超定位手术成功,2例服前列腺素药物后术后成功,另有2例全麻后阴道松弛人流成功,4例反复探查宫腔手术成功,5例经宫腔镜下陈旧性胚物取出,1例人流3次失败后剖腹取胎,术中见左侧子宫如妊娠2个月大小,呈球形、软,右侧宫体如50天妊娠大小,两宫体于子宫峡部融合为一体。切除左侧子宫体,见断端有小孔与右子宫峡部相通。另1例人流3次失败后继续妊娠至38周,行剖宫产,取正常女婴2800g。术中见右侧子宫妊娠,双子宫与宫颈相连。

讨论

子宫发育畸形是胚胎时期副中肾管融合障碍或发育异常所致[1],因融合、发育程度不同其类型各异。造成人流失败的原因,我们体会有以下几点:①子宫畸形合并妊娠时,因孕卵着床位置异常,双宫腔、双角、中膈等导致有两个可以受孕的部位,而畸形子宫通道发生改变,正常的解剖位置变异,一些畸形子宫因两个子宫间通道不易察觉或通道弯度太大,探针盲目试探可引起子宫穿孔等并发症。这些致使手术操作困难,或反复进入非孕侧宫腔,这是手术失败的主要原因。②术前诊断不明,双角子宫、子宫中隔、鞍状子宫等合并妊娠时因术前检查不仔细而致诊断不明,手术时易将非孕侧当作孕侧进行操作,导致漏吸。③凭感觉只行单侧宫腔吸刮也是手术失败的一个因素。

子宫畸形合并妊娠,由于部分术前未明确诊断造成人流漏吸,大多数子宫畸形伴有双阴道、阴道中隔、双宫颈的畸形,而引起人们的重视。有些畸形子宫因反复流产而被查出,本文有4例反复流产被查出。有些畸形子宫由于胎位不正、剖宫产等异常分娩史被确诊。大多数子宫畸形确诊靠子宫造影、腹腔镜、宫腔镜或在手术时被证实。但这些诊断手段不宜在人流术前常规使用,而对于初孕妇或以往仅有正常分娩史的经产妇仅靠术前双合诊往往会导致漏诊或误诊。针对这种情况,我们的体会是术后仔细检查刮出物,对未见绒毛组织者应再次仔细探查宫腔,这样往往可以发现一部分畸形子宫及孕侧宫腔。另外B超的使用对漏吸患者确诊畸形子宫又有很大帮助,本文对32例漏吸患者进行反复B超检查后确诊。同时,宫腔镜的临床应用也为畸形子宫的诊断起到了一定的作用。

对畸形子宫人流失败的补救方法总结如下:①宫腔镜下胚物取出术:宫腔镜检查是妇产科的一项具有临床实用价值的诊断技术,其操作简便、直观、安全、可靠[2],其最大优势在于其镜体的前部能够进入子宫腔,对所观察图像具有放大效应,是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫腔内异常改变的诊断方法;②在B超引导下进行人流操作:应用B超腹部探头引导探针顺利到达着床部位,再用吸管吸出孕囊,可明显提高手术成功率[3],减少不必要的盲目操作;③如果没有B超定位时,应设法尽量吸刮两侧宫腔,不能单凭宫腔深度而臆断妊娠侧,因为非孕侧子宫受内分泌的影响也会相应增大;④部分双阴道,阴道中膈患者一侧发育不良,致阴道上段极度狭窄,该侧妊娠时可能会因阴道、宫颈暴露困难,扩宫困难造成手术失败,全麻下会使阴道松弛,有利手术,但手术操作一定要谨慎,防止穿孔;⑤术前应用前列腺素药物;⑥对畸形子宫间通道确实不易察觉或通道弯曲度过大的妊娠子宫,经以上措施无效者,考虑行该侧子宫切除术。

参考文献

1乐杰,主编.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2008:336.

2曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:110.

3陆贤伟,周慧秋.B超监视复杂计划生育术的价值.实用妇产科杂志,2000,16(3):130.