小儿肺炎976例临床分析

摘 要 目的：总结小儿肺炎治疗经验。方法：对近2年收治的976例小儿肺炎进行总结分析。所有患儿在病原治疗上采用咽拭子、抽血查MP-IgM，重症根据痰培养或血培养选择抗生素，抗病毒使用病毒唑和痰热清注射液，抗炎使用糖皮质激素。病情稳定后156例患儿改为口服抗生素序贯治疗。结果：820例患儿痊愈出院，156例患儿病情稳定后口服抗生素序贯治疗最终痊愈。结论：典型肺炎易诊断，不典型肺炎要注意X线胸片或CT检查，咽拭子检测病源方法简单；抗生素序贯疗法减轻经济负担，减少患儿痛苦；糖皮质激素抗炎治疗利于迅速控制病情。

关键词 肺炎 体征 病原检测 糖皮质激素 治疗经验

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.142

肺炎是由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症［1］，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿音为共同临床表现，为儿科常见病。2008年1月～2010年1月收治小儿肺炎患儿976例，治疗效果良好，现将诊治情况报告如下。

资料与方法

本组患儿976例，男498例，女478例；年龄1个月～10岁，平均2.5岁；其中1个月～3岁651例，4～6岁280例，7～10岁145例；发病6小时～8天入院。

纳入标准：符合典型支气管肺炎诊断［2］：一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿音。不典型肺炎，当临床症状、体征不典型时拍X线胸片或胸部CT见片状阴影也确诊。所有病例均已排除支气管异物、肺结核、支气管哮喘、支气管肺发育不良等疾病，小于1个月新生儿排除在外。

治疗方法：①入院后检查：所有患儿给予血常规、尿常规、大便常规、胸片检查，发热、病情重者查ESR、CRP、MP-IgM、肝功、心肌酶谱等检查；胸片肺部病变重者给予肺部CT检查。确诊后，判断病情轻重，有无并发症，向患儿家属交代病情。②一般治疗：保持室内空气新鲜，保持呼吸道通畅，勤变换，必要时吸痰，避免交叉感染，有低氧血症者给予吸氧。③病原治疗：按不同病原体选择药物，检测细菌采用咽拭子或痰培养、血培养，肺炎支原体采用咽试子或抽血查MP-IgM，病毒检测条件所限仅查CMV-IgM，EB-IgM，HSV-IgM，根据细菌种类给予杀革兰阳性菌(G+)或革兰阴性菌(G-)药物，(肺炎支原体)MP感染给予大环内酯类药物，细菌和MP混合感染联合用药，病毒感染者给予病毒唑、痰热清注射液治疗，976例患儿中有151例使用抗生素序贯疗法［3］，即在选用抗生素治疗感染性疾病时，先静脉途径给药，病情控制，临床症状改善后改为口服抗生素。④对症治疗：缺氧给予吸氧，痰多给予雾化吸入，静脉应用沐舒坦，喘憋者给予甲基强的松龙静滴，同时给予舒张支气管药物，加氧雾化博利康尼。心力衰竭者按心衰治疗，进食差者给予静脉营养，抵抗力差、危重给予免疫支持治疗。⑤并发症治疗：有脓胸、气胸者给予抽脓、排气。⑥抗炎治疗：喘憋或双肺湿音多，或胸片变化较重，均使用糖皮质激素，疗程3天或适当延长。⑧脱敏治疗：病程长，一般超过14天，给予氯雷他定或孟鲁司特钠咀嚼片治疗。疗程3～4周，或适当延长。

结 果

820例患儿痊愈出院，156例患儿病情稳定后口服抗生素序贯治疗最终痊愈。有30例患儿曾出现肺炎心衰，其中有13例合并有先天性心脏病。1例患儿合并脓胸，给予胸腔穿刺排脓。无1例患儿死亡。

讨 论

肺炎是小儿时期的主要常见病，尤多见于婴幼儿。小儿肺炎是发展中国家5岁以下儿童死亡的主要原因［4］，典型肺炎诊断不难，但肺炎早期或肺部体征不明显，仅凭临床症状不易诊断，易漏诊，尤其3个月以下小婴儿，早期可能咳嗽症状不明显，肺部听诊也无音，这时胸片可能也无明显异常表现，但这类婴儿一定要注意，病情变化快，数小时后可能会出现喘憋、呼吸困难。还有较大年龄的儿童，如果咳嗽，高热不退，肺部无湿音，不要轻易放弃肺炎诊断，这类患儿拍胸片对诊断是有益的，有些就是支气管肺炎或大叶性肺炎，尤其是肺炎支原体肺炎，本研究中有79例患儿通过胸片确诊。小儿肺炎一般先行经验性用药治疗，本研究中使用咽试子快速检测病原体，发现病原体以球菌、杆菌、肺炎支原体为最常见，据此选用抗革兰阳性、革兰阴性或抗肺炎支原体的抗生素药物，必要时再做痰培养或血培养。其中咽拭子检测法简单快速，患儿家属易于接受，值得临床应用，但需注意咽试子检测到的菌株只能代表上呼吸道存在的细菌，不能代表下呼吸道的病原［5］，细菌培养是确诊细菌性感染的可靠方法但费时费力，阳性率低，不易广泛应用。临床治疗效果不好时要及时调整治疗方案，不要滥用抗生素。糖皮质激素适用与中毒症状明显、严重喘憋等症状患儿，本研究中激素适用应证放宽：高热、双肺湿音多、肺部有片状影，均给予短疗程激素治疗，临床效果良好。短疗程激素治疗，可抑制过强的炎性反应，迅速控制病情，缩短疗程，这也是近年来在小儿肺炎治疗过程中使用激素最新的适应证。本研究中有352例患儿在临床症状好转，病情控制后，向患儿家属讲明病情出院口服药物治疗，均最终痊愈，这种序贯疗法不仅减少了治疗费用，也减少了患儿输液穿刺等带给患儿的痛苦，尤其对那些家庭经济困难、患儿拒绝输液、家属不能陪床的患儿适用。本研究还发现对于咳嗽时间长的肺炎患儿使用氯雷他定或孟鲁司特钠咀嚼片，有益于咳嗽症状的消失，再次感冒后出新咳嗽次数减少，提示我们适当的脱敏治疗对这类患儿是有益的，尽管这类患儿目前并不诊断为哮喘性疾病。肺炎支原体肺炎，有学者发现年长儿的肺部病变更多的表现为节段性或大叶性病变，认为肺炎的严重程度可能与宿主免疫应答反应的强度有关，具有较成熟免疫系统的年长儿更易产生强烈的免疫应答反应，病情易加重，这也提示抗炎治疗或脱敏治疗对患儿有益。

综上所述，不典型肺炎要注意做辅助检查明确诊断，咽拭子检测病原方法简单；抗生素序贯疗法减轻经济负担，减少患儿痛苦；糖皮质激素抗炎治疗利于迅速控制病情。脱敏治疗对肺炎病程长的患儿有益。

参考文献

1 薛辛东,杜立忠.儿科学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:284-292.

2 袁壮,张春妍.儿科也应提倡抗生素的序贯疗法［J］.中国实用儿科杂志,2002,17(3):150-151.

3 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:1174-1215.

4 胡皓夫,曹利静.小儿肺炎的治疗［J］.实用儿科临床杂志,2011,26(4):239-240.

5 愈珍惜,刘秀云,江载芳.儿童重症肺炎支原体肺炎急性期的相关因素分析［J］.实用儿科临床杂志,2011,26(4):246-249.