ICU预防呼吸机相关性肺炎的护理新体会

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管和机械通气治疗后48h或原有肺部感染用呼吸机48h后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染。近些年来，随着机械通气在重症患者救治中的广泛应用，呼吸机相关肺炎（VAP）发生率居高不下。据资料显示国内VAP发生率高达43.1%，死亡率为50%～69%[1]。2013年度，我科通过分析呼吸机相关肺炎的影响因素，改进护理质量，加强目标性监测，有效的降低了呼吸机相关肺炎的发生率，减少了患者入住ICU的时间，减轻了患者经济负担。

1 临床资料

1.1一般资料 2013年1月～12月在我院ICU住院的机械通气时间超过48h的患者为76例，其中男40例，女36例，年龄20～72岁，平均46.2岁，机械通气时间4.21～25d，平均15.4d。重型颅脑损伤32例，多发伤12例，COPD合并呼吸衰竭10例，高血压脑出血14例，高位截瘫8例，多器官功能衰竭2例。

1.2临床表现 ①体温上升：多数患者有发热甚至持续高热不退；②呼吸系统表现：呼吸音加粗或减弱，气道阻力增加，肺顺应性下降，痰液量增多并可伴有颜色、性状改变，缺氧改善不明显或加重；③胸部X线出现侵润阴影或原有侵润影持续发展；④外周血白细胞计数增高>10×10；⑤病原学检查阳性：通过病原学检查可确诊感染的细菌。

2 危险因素

2.1生理解剖结构破坏 机械通气是人工气道的建立跨越了咽喉部这一重要的屏障，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能。其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃部向咽喉部移行的便利通道。

2.2防御功能减弱 气管插管阻碍了会厌和声门的关闭功能以及吞咽功能的协调性，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门以下，在气管导管周围淤积引起隐匿性吸入，增加下呼吸道感染的机会。

2.3误吸和使用抗酸剂、H2受体拮抗剂 误吸所造成的VAP，其病原菌多来源于口咽部和（或）胃内容物。有资料表明，当胃液PH大于4时胃内细菌明显增多，细菌检出率可高达90%[2]。

2.4影响 平卧位的患者极易导致误吸，但部分床头抬高的患者在翻身时，可因头部扭转使口咽部集聚的分泌物流入下呼吸道。

2.5呼吸机管路的污染 呼吸机管路消毒不到位，管路更换不及时，冷凝水反流入气道均可导致呼吸机相关肺炎的发生。

2.6医护人员手卫生 医护人员的手接触多个患者，多个部位，多个物品，手上的细菌可通过吸痰进入呼吸道，还可引起多个患者的交叉感染。

2.7无菌操作不到位 医护人员更换呼吸机管路，为患者吸痰时如不注意无菌操作则会导致VAP的发生，痰培养也可能为假阳性

2.8气道湿化不足或过度 气道湿化不足可破坏呼吸道纤毛柱状上皮的生理防御功能，使气道内纤毛运输分泌物时间延长，增加排痰困难。湿化过度易使气道阻力增加，吸痰次数上升，一旦吸痰不及时，气道分泌物则流向下呼吸道。

2.9环境因素影响 病室内环境消毒不严格，用物设置不达标，家属探视影响等。

3 护理

3.1保护气道 根据患者病情合理设置呼吸机模式及参数，在维持氧气供给的前提下，尽量提供支持通气，减少控制通气，增加呼吸肌功能的锻炼，无禁忌症的患者常规翻身拍背，做好胸部物理治疗。在提供呼吸支持的同时，每天评估机械通气的必要性，尽早拔除气管导管，恢复呼吸道正常的生理解剖功能。

3.2每班保持气管导管气囊压力25～30cmH2O[3]，没有气囊测压表可采用最小闭合技术评估气管导管气囊压力。

3.3尽量采用带有声门下吸引的气管导管，如果持续声门下吸引会带给部分患者不适，可行间歇声门下吸引。必要时行声门下冲洗，但要尽量吸尽冲洗液。做口腔护理3～4次/d，减少口咽部细菌的滋生。

3.4减少误吸发生 对于呕吐和胃液返流患者，及时行胃肠减压或采用药物止吐。使用胃肠内营养的患者，胃管必须牢固固定，防止滑出。营养液采用鼻饲泵匀速泵入，及时观察胃残留量，必要时减缓泵速或禁食。对于需要平卧位检查的患者，需提前30min停止进食，防止胃内容物的返流。预防和治疗应激性溃疡所致消化道出血，尽量减少和避免使用制酸剂和H2受体拮抗剂。

3.5有利的 无禁忌症的患者一律床头抬高至少30°，在床头设置角度标示，使责任护士能够简单明了评估床头抬高的角度。翻身时尽量保持头与身体角度的一致性。

3.6控制呼吸机管路的感染 检查呼吸机管路的消毒效果，及时倾倒冷凝水，每周定期更换呼吸机管路，如污染严重随时更换。为防止逆行感染，对呼吸机呼气盒也要做消毒处理。

3.7加强医护人员手卫生的依从性 尤其对于年轻护士，从思想上认识到手卫生的重要性，培养护士慎独精神。

3.8强调无菌操作 每日更换吸痰盘用物，考核护士的吸痰操作，现吸气道后吸口腔，吸痰管不可重复使用。

3.9维持合适的气道温湿度 动态评估气道温化湿化效果，及时调整湿化方法，防止湿化不足或过度。

3.10做好ICU环境卫生管理 病室每日定时开窗通风，保持室内空气清新、湿润，室温22°～24°，湿度50%～60%，安装动态多功能空气净化器。床单元、仪器设备、地面每日擦拭消毒。多重耐药菌感染患者做好隔离管理，配备适当的防护服，防护镜，限制家属的探视。

4 小结

通过本组病例护理，观察分析呼吸机相关肺炎的危险感染因素，工作中不断总结经验及教训，认真查找感染原因，实施针对性护理措施，即做好基础护理又注重专科护理，医护紧密配合，才能减低呼吸机相关肺炎的发生率。使患者减轻痛苦，减少经济负担，早日康复。

参考文献：

[1]周勤，田君，郑凯中.ICU呼吸机相关肺炎的预防护理[J].护理实践与研究，2009，6（1）：31-33.

[2]杨丽娟，李振香.现代危重症临床护理[J].山东科学技术出版社，2009：45-46.

[3]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.编辑/哈涛