女性压力性尿失禁手术治疗进展

【中图分类号】R691. 9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0124-02

女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI ）是成年女性的常见病、多发病， 在北京地区女性尿失禁发病率就高达 46.5%，压力性尿失禁虽不危及生命，但极大地影响生活质量。近年来，压力性尿失禁的手术治疗取得了很大进步，手术方法日新月异，手术效果令人满意，手术并发症日益减少。本文简要对压力性尿失禁的发病机制及手术治疗进行综述。

1 压力性尿失禁发病机制

传统观点认为，正常妇女增高腹压时，压力可均匀传递至膀胱和尿道近端2/3 处，使膀胱和尿道近端承受的压力相互抵消。而女性压力性尿失禁患者由于支持结构存在缺陷，膀胱颈和近端尿道活动度增大，增加腹压时，上述结构下移至腹内压作用范围以外，压力仅传递至膀胱，不能传递至尿道和膀胱颈，从而使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力而导致尿失禁。

随着盆底整体理论及“吊床假说”相继提出，更强调了盆底尿道周围整体的支持组织对腹压的反作用力。Petros等提出的盆底整体理论（the integral theory），他们认为控尿的维持是尿道周围韧带、阴道壁和耻骨尾骨肌相互作用的结果。如果耻骨尿道韧带变得薄弱，或阴道壁（阴道吊床）的松弛，造成压力性尿失禁。

而De Lancey等提出的吊床假设理论（the hammock theory）中，尿道和膀胱颈“躺”在一个“吊床”样的结构上，而后者为由阴道前壁、盆腔内筋膜组成的支撑结构，该结构两侧达到盆筋膜腱弓和肛提肌。在腹压增加时，压力从上方将尿道压到吊床上而关闭尿道腔。如果连接到盆筋膜腱弓和肛提肌的组织受到损伤，可以造成这层支撑结构稳定性欠佳并导致SUI的发生。

2 压力性尿失禁手术治疗方式

2.1 阴道前壁修补术（又称kelly折叠术）

原本是治疗阴道前壁膨出的手术，1913年由 Kelly发展为治疗压力性尿失禁并取得了一定的效果 该手术是基于膀胱和尿道之间的盆底筋膜损伤或削弱所造成膀胱尿道支持减弱的这一假说 手术通过阴道前壁修补和紧缩以增强膀胱颈和尿道后壁力量，从而达到治疗目的。 Kelly 曾用该术式治疗 20 例患者 成功 16 例（80%），失败 4 例。 Kelly 折叠术经过多次改良 手术并发症减少， 但治愈率不足70%，且其远期疗效随时间而逐渐下降，目前已不作为女性压力性尿失禁的推荐手术。

2.2 耻骨后尿道悬吊术

经典的手术方式有经腹耻骨后膀胱颈尿道悬吊术（MM-K 手术）和Cooper韧带悬吊术（Burch 手术）。以上的术式主要是依据压力传导理论而设计的，手术通过抬高膀胱颈恢复正常的膀胱尿道后角，使膀胱和尿道上段成为腹腔内功能性器官，并加强了尿道的支撑以对抗腹压对尿道的作用，达到稳定尿道和膀胱的作用，从而达到治疗尿失禁的目的。在微创手术开展之前，Burch 手术曾是压力性尿失禁手术治疗的金标准，手术治愈率为 72% -87%，失败病例多发生在术后2年内，主要复发因素是年龄 全身疾病及日常负重影响等。

2.3 经阴道无张力尿道中段悬吊带术

2.3.1 耻骨后阴道无张力尿道中段悬吊带术

不同吊带材料、不同的生产厂家及不同的途径而又有不同的手术名称： 阴道无张力尿道中段悬吊术（ tension free vaginal， TVT）， 前路经阴道悬吊术 （ anterior intra - vaginal sling，AIVS ）， 湿必克（ SPARC） 悬吊带术。

耻骨后路经完成的代表性手术为 TVT 术.该术式是Ulmsten等于1996年首先提出，它是基于吊床理论，通过加强女性中段尿道下阴道壁“吊床”作用，及与耻尾肌的链接，稳定近端尿道，达到控尿的目的。该手术治疗SUI的成功率> 90% ，具有手术创伤小，并发症少，术后恢复快，住院时间短等优点。但是存在一定并发症，如穿刺针在耻骨后区域盲目穿刺有可能造成膀胱、尿道、血管、神经和肠管的损伤。

2.3.2经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TOT和TVT-O）

2001 年Delorme等[10]在TVT 术的基础上首次报道了新的吊带技术，即经闭孔无张力尿道中段悬吊术（TOT），这种术式悬吊机理同TVT，同样是中段尿道下加入一无张力吊带，但不经过耻骨后间隙，在两侧闭孔之间建立支持，术中可不使用膀胱镜，手术时间比TVT 更短。TOT手术并发症较TVT少，但仍有一定的膀胱及盆腔脏器损伤发生。

2003年De Leval等推出TVT-O手术，该手术置放吊带的位置与TOT手术一样，但与TOT术不同的是TOT术穿刺路径为由外向内，而TVT-O术借助特殊器械，穿刺路径由内向外，通过这项改进，手术过程中发生阴道壁、尿道及膀胱的损伤明显减少。

2.3.3 第三代的阴道无张力尿道中段悬吊术

2006年欧洲推出一种新型的微创的吊带手术――TVT-Secur手术，新一代的 TVT - Secur 系统仅有 8 cm 长度， 仅一个切口就能完成手术，没有耻骨上及大腿根部的皮肤出口，增加了手术的安全性和术后舒适性。 吊带穿刺路径与TVT-O类似，手术相对简单方便；但TVT-Secur手术相对开展较晚，其有效性还需长期随访得以验证。

近年来出现的Ajust单切口可调吊带，其穿刺路径亦与TVT-O类似，仅一个切口就能完成手术，没有耻骨上及大腿根部的皮肤出口，与TVT-O相比具有手术时间短，住院时间短，膀胱及大血管损伤、疼痛等并发症少等优点，且具有很好的短期疗效。但其长期疗效，尚需大宗病例进一步验证。

综上所述，压力型尿失禁的手术治疗经过不断的改善，目前在手术的材料及理论上都较为成熟，但仍有一些问题尚未解决：吊带材质还有待发展，以减少术后发生的吊带排异、侵蚀等情况。 相信在不久的将来，远期疗效更好，创伤更小，并发症更少的压力性尿失禁手术方式会有更大的发展空间。

参考文献：

[1] 段继宏，杨勇，吴士良等.北京地区尿失禁发病率调查[J]. 北京医科大学学报， 2000， 32：74-75