慢性病的社区干预状况

【摘要】 通过对患者实施社区护理干预，主要是通过健康教育对患者的认知、心理行为、血压监测等干预。改善患者的生活习惯、知识知晓率、遵医行为、运动方式等，提高患者的治疗依从性，有利于控制血压，减少并发症的发生。从而提高患者的生活质量，促进健康。

【关键词】 慢性病；高血压；社区护理干预

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.660 文章编号：1004-7484（2013）-09-5329-01

21世纪以来，随着我国医学科学的发展和社会文明的进步，生活水平的提高和老龄化进程的加快，人群的疾病谱和死因构成发生了很大的变化，以恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病等为代表的慢性非传染性疾病已成为公共卫生突出问题，采取行动减慢和遏制慢性病的上升趋势已成为公共卫生的当务之急及政府的重点工作目标。研究表明，多数慢性病如高血压是可以预防和控制的，预防是取得公共卫生最大效益的关键。由于人们的生活植根于社区，而对慢性病的整个发生发展过程进行持续的监测、追踪和管理又是社区卫生服务的最大特点和优势之一，所以开展慢性病防治工作必须通过社区干预。

1 高血压的分级管理

高血压与遗传，吸烟、高盐饮食、过度营养、缺乏体力劳动、精神过度紧张等不良的生活方式有着密切的联系，社区护理的主要实施者在于护理人员，我们需要要先从完整的健康档案开始，可以通过随访将所管理的高血压患者的家庭状况、家庭结构、身体状况、家庭依赖程度、生活习惯等录入计算机，建立完善的个人和家庭的健康档案，便于资料管理和病史记录和医院共享资料系统。同时落实责任制管理，为了做好社区高血压患者的护理，将辖区内现有高血压患者按居住地分为若干片，社区科的护士根据管理对象的年龄、性别、健康状况、疾病情况进行管理。可分为一般管理-正常高值及低危患者（140/90-159/99mmHg），中度管理-中危患者和强化管理（160/100-179/109mmHg），强化管理-高危及很高危患者（≧180/110mmHg），已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血压控制情况差的病人；其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，治疗上有积极要求的病人；相对年轻，病程短的病人。三者的非药物治疗可以立即开始，而前两者的药物治疗可以在非药物治疗的同时观察疗效再加以使用。

2 高血压的健康干预措施

2.1 认知干预 高血压在很多情况下是由于不健康的生活方式所致。为了提高患者的自我保健意识，改变不良生活方式，培养健康行为，社区护士有针对性地进行行为纠正和生活方式指导。通过各种方式如电视、广播、报刊、画册、黑板报、讲座、咨询、家访、门诊等形式，对社区居民进行形式多样的健康教育，使之对高血压病的概念、危险因素及高血压病的危害性有充分的认识，以提高居民对高血压病的知晓率，摒弃不良的行为方式，养成健康的生活习惯。了解非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性，使患者及家属明确高血压是可以控制和治疗的。

2.2 心理干预 高血压作为一种心身疾病，社会心理因素在高血压的形成和治疗中占有极重要的地位。社区护士根据患者的不同心理问题，实行包干负责制，在提供帮助和支持时对患者讲解心理情绪对高血压的影响，同时对家属进行心理指导，减少家属的应激、焦虑情绪，为患者营造一个宽松的生活环境。在患者焦虑烦躁时给予关心支持，避免其情绪激动，从而改善治疗护理效果。

2.3 行为干预 讲解改变家庭的不良生活方式对高血压的影响。促使患者改变不良生活行为方式包括：合理饮食，戒烟限酒，减少食盐摄入，每日摄取不超过6g，少食刺激性食物。每日食用新鲜蔬菜和牛奶，补充钙和钾，并相对减少脂肪的摄入，控制在总热量的25%以下。最新研究表明，低强度和中等强度的锻炼具有足够的健康效应，每周至少运动3次，每次至少30min，可以分次完成，逐渐增加强度。同时控制体重，对体重超标者因人而异制订减肥计划，根据患者体重，估计每天所需的热量，三餐提供热量分配2/5、2/5、1/5。使体质指数

2.4 转诊干预 社区和各级医院需要建立完善的转诊途径，患者一但出现以下情况：按治疗方案用药2-3个月，血压仍不能达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。一定要及时转入医院进行进一步治疗。

3 预高血压的干预结果

提高了患者的治疗依从性，使得患者的自我管理和自我意识得到提高，改变了不良的生活习惯；也提高了家属的认知能力，使得家庭护理和康复得以更深入的开展，使患者得到连续性的医疗服务。合理利用了卫生保健资源，使得预防与治疗相结合，各医疗部门不各自独立，双向转诊更加完善，医疗体系成为一个整体。

社区干预是慢性病防治的最佳手段，慢性病的发生、发展有其漫长的过程。慢性病的防治应以社区为基础，三级预防相结合，运用健康促进策略，反复地开展健康教育，逐步培养居民的健康理念，结合多部门的综合管理，健康的生活方式才能持续有效地健康发展。自我管理水平的提高对降低慢性病的发生，对提高整个社会的健康水平、生活质量、期望寿命以及降低医疗费用都具有至关重要的意义。

参考文献

[1] 谢梁燕，徐秀兰.高血压病社区护理干预研究近况及展望[J].护理实践与研究，2009，6（10）：53.

[2] 张金枝.加强原发性高血压的防治[J].临床心血管病杂志，2000，6（16）∶243.